(接《白蛋白使用有“致命傷”嗎？1》)

　　各方意見

　　醫方代表

　　醫師羅碧輝 患者高齡，其心髒代償能力比較差。手術和輸注白蛋白是心力衰竭加重的常見誘發因素。高齡患者行腸梗阻手術後，應用白蛋白存在合理性爭議。一直以來就有不成文的臨床觀點認為術後應用白蛋白是為了補充營養、提高免疫力、預防感染、促進創口愈合。但是，美國《白蛋白臨床應用指南》指出，不合理的臨床應用包括補充營養、治療腎病綜合征和慢性肝硬化。

　　醫師黃偉青 本案判決較合理。高齡器質性心髒病患者手術風險極高，致死誘因和病因複雜，對待此類患者要嚴格把握治療適應證。保守治療還是積極治療應依法，形成合理預期，尊重患方選擇權。

　　法院判決提示，醫師術前在高齡患者風險評估（例如輸注白蛋白後發生心衰及相應的應對措施）、用藥指征把握及與患方細致溝通（例如發生多髒器功能障礙後的綜合救治效果）等問題上能力不足，培訓有待加強。

　　律師代表

　　律師葛誌堅 藥品糾紛案件事實的審查、過錯的判斷和因果關係認定的專業性很強，發生藥品引發損害是否為醫方責任，不由醫方和患方單方麵自行決定，判案非常依賴鑒定意見，需進行醫療損害鑒定。

　　在實務中，有藥品說明書作為證據的案件會更有利於律師查清事實和判斷過錯、發現和解決問題。同樣，根據藥品說明書也可以幫助患方和醫方確定責任，他們都應當保留藥品說明書。

　　法官代表

　　法官官健 本案爭議集中在白蛋白的使用上。適當補充白蛋白的確對患者術後恢複有利，但本案患者心髒功能儲備很差，存在因加重心髒負荷而導致心衰的風險，所以，是否有必要使用白蛋白值得商榷。

　　患者術前白蛋白水平是正常的，術後雖有降低但並不嚴重，不存在必須使用白蛋白的情形。但是，因使用白蛋白而增加了心髒的負荷，使本已非常脆弱的心髒失代償，則可能導致心律失常、心衰、肺水腫等嚴重的並發症，危及生命。兩害相較取其輕，醫師使用白蛋白雖不算錯，但存考慮欠周之嫌。

　　首先，在用量上，第一次使用時醫師予患者每日用2瓶白蛋白（20 g），持續使用時間長達16天，這對於本案患者大可不必，即便不導致並發症，也是嚴重的浪費。其次，在滴速上，第一次使用時醫囑並未強調對於滴速的控製（可與第二次使用時的醫囑相比較），這說明當時醫師並沒有意識到滴速過快可能給患者帶來的不利後果。再次，在監測上，第一次使用白蛋白時，醫師起初並未監測中心靜脈壓，而是在患者出現心衰表現後才開始監測。最後，在使用時機上，醫師於手術當日即開出使用白蛋白的長期醫囑，術後患者多次出現心衰、肺水腫表現，且10月30日白蛋白水平已恢複正常，但醫師在11月6日前未停用白蛋白或對白蛋白用量、滴速作出相應的調整，未盡到謹慎的注意義務。

　　白蛋白並不是普通的營養藥品，使用不當不僅造成資源的浪費，更可致命。在臨床實踐中，出於經濟利益因素等的驅使，目前廣泛存在過度醫療傾向，越是昂貴的藥品、高檔的檢查、先進的器械，醫師越是趨之若騖，既浪費醫療資源又加重患者負擔，還可能導致嚴重副作用，本案即為教訓。

　　■本案啟示

　　人血漿白蛋白說明書

　　防範藥品醫療損害糾紛

　　請認真對待藥品說明書

　　廣東省醫學會醫事法學分會 宋儒亮

　　適應證 用於血容量不足且需要使用膠體以恢複並維持循環血容量的患者。應根據患者的臨床狀況，並在醫師建議的基礎上，決定是否需要使用。

　　用法用量 根據患者病情和臨床治療需要由醫師決定並調整所使用的白蛋白濃度、劑量、輸注速度，應特別注意保持輸注速度緩慢。

　　不良反應 如輸注劑量過大或速度過快時，可發生血容量過多的情況。對心血管負荷過大時首先出現的臨床症狀（頭痛、呼吸困難、頸靜脈充盈等）或出現血壓升高、中心靜脈壓升高和肺水腫時，應立即停止輸注，並密切監測患者的血液動力學參數。

　　禁忌證 禁用於高血壓患者、急性心髒病患者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者。

　　在醫療實踐中，因藥品、消毒藥劑、醫療器械或不合格血液造成患者損害所引發的醫療損害賠償糾紛案越來越多見。從司法實踐角度來看，要防範因藥品、消毒藥劑、醫療器械或不合格血液引發的醫療糾紛，認真對待藥品說明書不但是一種事半功倍的好經驗，也是一種有效的依法行醫之舉。

　　導致藥品、消毒藥劑、醫療器械或不合格血液侵權爭議增多的三大原因為醫院管理存在明顯不當、法律歸責認定日益嚴格、司法實踐過程中醫師不重視藥品說明書。民事訴訟有七種法定證據。《民事訴訟法》第六十三條規定：“證據有下列幾種：（一）書證；（二）物證；（三）視聽資料；（四）證人證言；（五）當事人的陳述；（六）鑒定結論；（七）勘驗筆錄。藥品、消毒藥劑、醫療器械和不合格血液引發的爭議為一類民事爭議。雖然藥品、消毒藥劑、醫療器械或不合格血液引發侵權的證據也包括上述七種法定形式，但這類案件更具專業性和專門性，了解和熟悉此特點和特性，既利於在相關爭議中抓住證據重點，也利於在此基礎上盡快解決糾紛。

　　以人血漿白蛋白進入醫院並用於患者為例，為保障患者安全和防範發生侵權行為，目前已有成形的權利監督和救濟製度，概括如下：

　　四項權利

　　醫師處方權 開具處方是執業醫師的權利。《藥品管理法實施條例》第二十七條規定：“醫療機構向患者提供的藥品應當與診療範圍相適應，並憑執業醫師或者執業助理醫師的處方調配。”不適宜而要確認或者重新開具處方的權利仍屬於執業醫師。

　　藥師調配權 在醫療和藥事實踐中，醫師可為患者開具血液製品，但血液製品是否適合患者，其調配權決定權在藥師。

　　護士意見權 在病房使用血液製品時，護士對醫師、藥師的醫囑享有提出意見權。

　　醫院點評權 醫院可通過處方點評製度，對醫師、藥師和護士在藥品使用上是否依法進行事前、事中和事後的管理。

　　藥品說明書和藥事服務費

　　從醫務人員分工角度來看，在藥物是否合法和適宜上，醫院、醫師、藥師和護士四者之間既相互監督，又相互配合。這其中，藥品說明書是具有最大共識的證據，它既是《藥品管理法》確定的法定依據，又是減少和避免藥物性損害的最直接、方便和可靠的憑據。重視藥品說明書可以最大程度地防範藥品侵權責任發生。

　　藥事服務費是指對醫師和藥劑師的處方、處方審核、藥品調劑、管理等工作所應給予的報酬，是為合理彌補醫院藥事服務成本、維持醫院藥房正常運轉而設立的收費項目。

　　本案引發爭議的法律解讀分析

　　綜上所述，在藥品使用的全過程中，醫方對醫務人員具有事前、事中和事後的全方位管理職責。在開始階段，存在醫師和藥師兩種不同權利表明，既有分工和合作，也有監督和製約，彼此不能替代；在執行階段，護士意見權仍有監督和製約作用；藥事服務費體現的則是藥事服務全過程的成本，是藥事服務勞動價值所在。這些職權、責任和費用的存在，就是讓患者放心用藥的院內製度，而藥品說明書是保證這些製度有效運行的核心依據之一。

　　從省醫學會鑒定所言“醫方對使用白蛋白的時間、總量、預防心衰的措施和營養補充的其他方法等問題缺乏綜合考慮”的意見可看出，在予患者使用白蛋白過程中，醫師處方時、藥師調配時、護士執行時肯定沒有嚴格按照藥品說明書進行，並沒有體現醫務人員應有的謹慎和注意義務。

　　從個案結果來看，醫院處方點評權也沒有發揮作用，否則，若在一個平時強調和注重醫院點評權的醫院，對白蛋白等藥品的使用應是嚴肅和認真的，這也體現醫院管理仍未達到精細化、針對性，麵對藥品說明書已明確指出的風險的預防工作仍有漏洞。

　　總結 患者用藥不看藥品說明書並不奇怪，這需要教育，但是醫師開藥、藥師調藥和護士給藥時不認真對待藥品說明書不是奇怪而是失責了，這需要問責。防範藥品醫療損害糾紛，請從認真對待藥品說明書開始。

　　輸注白蛋白需謹慎

　　來源： 中國醫學論壇報 2012-12-20 C08循環

　　■ 臨床專家點評

　　病情（12月13日C10版）回顧：91歲高齡患者，因“間歇性下腹痛12小時”入院，既往有冠心病。入院後被診斷為“不完全性腸梗阻”，接受手術治療後，醫師給予20%人血漿白蛋白治療（50 ml，每天2瓶），患者出現心衰、肺水腫表現，搶救無效死亡。本案爭議焦點：醫方使用白蛋白是否正當。應編輯部邀請，廣東省一位不願意透露姓名的心衰領域專家對此進行了點評。

　　本例患者曾因潰瘍病合並出血、十二指腸球部潰瘍穿孔、右腰肌急性扭傷、老年白內障、急性粘連性腸梗阻、冠心病、不穩定型心絞痛、急性前壁心肌梗死、不完全性腸梗阻、上消化道出血、膽囊結石等多種疾病先後13次在A醫院住院治療，並做過“膽囊切除術”、“胃大部分切除術”、“腸梗阻鬆解術”等手術，A醫院在該患者的前13次救治中的貢獻是不容抹殺的。省市兩級醫學會的鑒定意見基本一致，“不屬於醫療事故的結論”理應得到法庭和患者家屬的尊重。

　　人血漿白蛋白是由健康人血漿分離提取製成，對增加循環血容量和維持血漿滲透壓起主要作用。臨床用於治療因燒傷、創傷和失血等引起的休克，腦水腫及大腦損傷所致腦壓增高，防治低白蛋白血症以及肝硬化或腎病等引起的水腫和胸水、腹水。

　　20年前，人血製品安全性問題（丙型肝炎病毒和人免疫缺陷病毒汙染）曾引起廣泛關注和警惕，但長期以來人血漿白蛋白被認為是“補藥”，有益無害。因此，臨床應用常存在較大隨意性，適應證往往被擴大。

　　事實上，醫學上未知的東西遠遠多於醫師已了解的東西，醫務人員是凡人不是聖人，知識能力和臨床經驗等均有限。現代醫學能發展到今天造福人類，取得的成就主要是先人生命相托與醫師在共同與疾病戰鬥中互相信任所獲得的。

　　追求醫療診治的完美和解除患者痛苦是我們每位醫師終身奮鬥的目標。作為心內科醫務工作者，從本案例中我們得到如下經驗和教訓：

　　第一，“腸粘連鬆解”手術後患者血漿白蛋白下降的規律、危害和治療方法與時機需要普通外科醫師通過現代循證醫學研究回答。

　　其次，人血漿白蛋白使用應嚴格掌握適應證，一般不宜采用“預防性使用”策略。本例輸注當日患者白蛋白水平為41 g/L，存在使用時間過早嫌疑。

　　人血漿白蛋白有增加循環血容量和維持血漿滲透壓的治療作用，同時也存在誘發心力衰竭的風險。臨床上在心髒病患者接受人血漿白蛋白前後往往需要予呋塞米靜注，對心衰嚴重伴尿量少或腎功能不全患者有時需要在血液超濾保護下才能安全應用。本例患者有冠心病等病史。如果病情允許，應在手術前後行超聲心動圖和血N末端腦鈉肽前體檢測來評估患者心髒功能，才能更好地指導臨床用藥。

　　再次，文獻報告，75歲老年人即使一般表現尚屬健康，發生舒張性心力衰竭的可能性仍高達50%。80歲以上老年人用藥劑量和療效大多缺乏循證醫學研究證據，需要醫師格外小心，真正做到“如履薄冰，如臨深淵”的謹慎處置。必須謹記，按照一般成年人劑量和速度輸注白蛋白有可能導致老年人急性心力衰竭發生，後果嚴重。

　　最後，加強醫務人員自身學習和繼續教育非常重要，尤其要注意普及全科醫師的基本知識。在使用任何藥物和治療措施時，既要看到適應證，更應排除禁忌證。在治療矛盾時選藥必須征得患者和患者家屬同意方可進行，並做好相應搶救預案。在目前醫務人員專業劃分越來越細的情況下，醫院做好危重、疑難和老年患者疾病會診工作尤為重要，可以避免許多錯誤，更高水平地服務於患者。

　　編後記：本案例在@中國醫學論壇報循環周刊微博上引發網友評論，對白蛋白使用仍存疑慮，為此，我們特邀相關領域專家再做分析。

　　邀您參與！歡迎讀者對該案例的診治及審判或本欄目發表意見並提出問題。請通過郵件（zhangys@cmt.com.cn）、手機短信（發送至15501116528）或關注新浪微博@中國醫學論壇報循環周刊與我們互動！我們將篩選有代表性的意見和問題展開討論並選擇刊登。