經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy, PNL)以其高效的清石效率用於治療較大腎結石和輸尿管上段結石。然而，PNL的高效性是以其高風險性為代價的，其主要風險為皮腎通道建立時的副損傷、出血和感染等並發症。因此，在保證PNL安全性(並發症少)的前提下實現其高效性(清石率高)是泌尿外科醫生所追求的目標。安全性和高效性的實現程度決定了PNL的複雜程度，所以，術前能否通過對相關因素的評估來預測PNL的複雜程度，並采取一定的應對措施是我們應該關注的問題。

        一、單因素評估PNL的複雜程度

        PNL的複雜程度受多種因素的影響，主要包括結石相關因素、患腎相關因素、患者相關因素和術者相關因素等。

        1.結石相關因素：

        有關結石相關因素對PNL影響主要涉及結石的大小、數目以及位置，其中研究較多的是結石的大小和數目。有人報道，隨著結石體積和數目的增加(尤其是鹿角形結石的存在)，PNL的複雜程度增加，致使手術的並發症增加、術後結石清除率下降。另外，研究發現腎盞受累的結石比單純腎盂結石行PNL時並發症發生率高，且腎上盞結石是結石清除率下降的獨立危險因素。

        然而結石的大小、數目和位置多由二維影像學資料獲得，在一定程度上忽略了結石的空間結構。隨著三維CT在結石術前評估中的應用，人們開始從結石的空間結構來研究其對PNL複雜程度的影響。Mishra等通過3D-DOCTOR軟件分別計算結石在腎盂、目標腎盞、有利腎盞及不利腎盞(其與目標腎盞夾角為銳角且盞頸寬度≤8 mm)內的體積及所占比例，結果發現結石總體積越大、不利腎盞的結石體積越大及其所占比例越高，PNL越複雜，且多通道及分期手術的概率越大。在臨床工作中我們發現部分鹿角形腎結石負荷雖小但分支較多，其手術過程及結果遠較結石負荷大但分支較少者複雜，因此，我們從鹿角形腎結石分支數目出發研究其對PNL的影響，結果發現隨著結石分支數目的增加PNL的複雜程度亦增加，尤其是當鹿角形結石分支數≥5時，PNL過程中使用多通道的概率增加(P<0.01)，分期手術的概率亦增加(P<0.01)，且手術時間延長(P<0.01)，術後住院天數增加(P=0.043)，淨石率降低(P<0.05)[4]。說明隨著結石空間結構的複雜化，PNL複雜程度增加。

        2.患腎相關因素：

        患腎相關因素主要包括腎集合係統(pelvicaliceal system, PCS)結構、腎梗阻程度以及腎髒畸形等方麵。

        PCS結構具有多種分類標準，其中廣為應用的是Sampaio分類係統。腎髒梗阻程度即腎積水程度對PNL的影響也是學者們關注的焦點。就結石清除率而言，腎梗阻的程度也是影響PNL複雜程度的關鍵因素。

        腎髒畸形是腎結石發生的危險因素。常見合並結石的腎髒畸形包括馬蹄腎、異位腎、腎旋轉不良等，以馬蹄腎合並結石最為常見，其在人群中的發生率約為20%。有關腎髒畸形是否會增加PNL的複雜程度，目前研究尚少。

        3.患者相關因素：

        對PNL結果有影響的患者相關因素主要包括體質指數(BMI)、脊柱畸形以及既往手術史等。

        BMI對PNL複雜程度的影響，研究結果尚不統一。我們分析BMI對PNL影響結果不一致的原因時發現，不同研究建立通道采用的引導方式不同：歐美國家習慣使用X線引導建立皮腎通道，而亞洲地區尤其是國內以超聲引導建立通道為主;由於肥胖患者皮腎距離較大，超聲衰減較多，腎髒圖像欠清晰從而造成穿刺的準確性下降，相應的並發症可能會增加。

        脊柱畸形在一定程度上是PNL的相對禁忌證。但隨著技術的改進，學者們亦對此類患者嚐試實施PNL。

        患者既往接受的治療(如ESWL或開放手術)等亦會影響PNL的複雜程度。

        4.術者相關因素：

        有關PNL學習曲線的報道不一，但綜合各文獻報道認為，勝任PNL需60例左右，自如且完美地完成此手術需要100例以上。因此，術者的經驗對實施PNL的安全性和有效性起著關鍵性作用。

        二、多因素聯合評估PNL的複雜程度

        由於PNL的複雜程度受多方麵因素的影響，術前使用單一因素評估其複雜程度可靠性較低。因此，有學者嚐試將多種因素聯合起來評估PNL複雜程度，以期提高其準確性。

        1.Guy′s結石評分係統：

        該係統是為評估PNL的複雜程度而設計的，其評分指標包括結石相關因素、患腎相關因素和患者相關因素。其中結石相關因素包括結石的大小、數目、位置及形態;患腎相關因素包括腎積水程度;患者相關因素主要指有無脊柱畸形。該係統共分四級，多個研究均發現隨著結石評分的增高，PNL的清石率下降，且並發症增加。該係統的優點在於其首次聯合多因素評估PNL的複雜程度，不足在於缺乏多中心、大樣本的試驗驗證。

        2.腎結石評估列線圖：

        該列線圖由Smith等通過分析全球96個醫學中心的5 803例PNL患者的臨床資料而構建。其評估指標包括結石的大小、位置、數目、形態、既往治療情況和術者的經驗(年手術量)六部分。每個因素均對應一定的評分，將6個因素的評分相加即為該腎結石的總分，此總分對應一個預測的清石率。作者使用該列線圖與Guy′s結石評分做對比發現，在評估PNL複雜程度時該列線圖較Guy′s結石評分更具特異性和準確性(AUC 0.76 vs. 0.69)。但該列線圖的實用性尚有待多中心、大樣本的試驗進一步驗證。

        3.S.T.O.N.E.結石評分係統：

        該評分係統是受腎腫瘤R.E.N.A.L.評分的啟發而構建的。在此評分係統中，合理地將結石、患者(通過皮腎之間的距離反映BMI對PNL的影響)及患腎相關因素相結合，使用結石的負荷(stone size, S)、皮腎通道的長度(tract length, T)、有無梗阻(obstruction, O)、受累腎盞的數目(number of involved calices, N)及結石CT值(essence or stone density, E)作為評估的因素建立S.T.O.N.E.評分係統，每一指標根據一定標準賦予不同分值。通過分析，作者發現隨著結石評分增加，PNL的複雜程度增加(清石率下降、並發症上升)。該係統的優勢在於其評價指標均可通過術前CT獲得，簡單易行;不足之處在於未考慮術者經驗對PNL的影響且有待多中心研究證實。

        三、降低PNL複雜程度的策略

        (一)改變皮腎通道的數目及大小

        1.標準通道結合微通道的多通道PNL：

        對於結石較大、數目較多、位置欠佳、集合係統較為複雜以及既往接受手術的患者，PNL的複雜程度較大，為提高結石清石率，往往需要多通道PNL手術。由於PNL時出血等並發症的發生與通道大小密切相關，因此目前應用較為廣泛且實用的是標準通道結合微通道的多通道經皮腎鏡技術，術中首先通過標準通道清除大部分結石，然後對於標準通道不能探及的小部分結石可建立微通道配合碎石清石。研究證明標準通道結合微通道PNL可以大大提高結石清除率，但此種多通道手術是否會增加PNL的並發症發生率，目前有不同的研究結果。早期研究發現，多通道手術患者並發症發生率上升。但隨著經皮腎鏡技術的改進，學者們認為單從技術角度講，術者能順利地建立第1個通道，其亦有能力安全地建立第2個甚至第3個皮腎通道，目前多數研究證實標準通道結合微通道的多通道PNL手術提高了結石清除率且未增加並發症發生率[26]。然而，隨著輸尿管軟鏡技術的普及化，多通道手術的使用率正逐漸下降，但是在不具備軟鏡的醫療單位多通道手術仍具有一定的實用價值。

        2.通道微小化PNL：

        目前標準通道(standard)和微通道(mini)PNL已取代大通道成為PNL常用的手術方式。然而，針對體積較小且位置不佳的腎結石，為降低通道擴張所帶來的風險，有學者通過將皮腎通道進一步微小化進行PNL。

        超微通道PNL(ultra-mini-PNL, UMP或super-mini-PNL, SMP)將皮腎通道口徑進一步縮小，其通道大小在F10～14，多用於治療較小及中等大小的腎結石，尤其是嬰幼兒腎結石，術後不僅清石率令人滿意且並發症少，從而在一定程度上降低了經皮腎鏡的複雜程度。

        基於可視穿刺技術，有學者提出micro-PNL治療較小腎結石。該方法采用F4.85穿刺針配合鈥激光進行一步式穿刺、碎石，研究證明其可大大降低並發症的發生率且清石效果令人滿意,在一定程度上進一步降低了此類結石進行PNL的複雜程度。

        (二)PNL聯合軟性腎鏡

        軟性腎鏡的應用可減少此類患者PNL時皮腎通道的數目。軟性腎鏡輔助經皮腎鏡治療腎結石的概念由Wong和Leveillee較早地提出。目前，較常使用的方法是單通道PNL聯合軟性腎鏡以降低PNL治療鹿角形腎結石的複雜程度。Gücük等[在硬性腎鏡碎石清石後常規使用軟性腎鏡觀察以尋找殘留結石，將結石清除率提高至100%。Tepeler等認為軟性腎鏡能有效地輔助清除馬蹄腎腎結石患者周圍腎盞的殘留結石。

        單通道PNL聯合軟性腎鏡治療腎結石包括兩種情況。①軟性腎鏡一期輔助單通道PNL：此種聯合要求選擇目標腎盞時，應最大程度地探及結石所在的腎盞。Walsh等認為腎上盞是較為理想的目標盞，通過腎上盞不僅可探及腎盂內結石還能最大程度探及中下盞及輸尿管上段結石。②軟性腎鏡二期輔助單通道PNL：此種聯合是將軟性腎鏡作為second-look PNL的一種手段，通常用於處理一期PNL未能發現且硬性腎鏡探及的殘留結石。

        軟性腎鏡聯合經皮腎鏡亦有其局限性。當PNL伴有持續性出血時，軟性腎鏡的視野會受到影響進而降低其尋找殘留結石的效率;另外，由於軟性腎鏡彎曲度的限製，當存在與目標腎盞平行的腎盞結石時，軟性腎鏡的成功率亦大大降低。

        (三)PNL聯合輸尿管軟鏡

        目前輸尿管軟鏡碎石已成為治療≤2 cm腎結石的首選腔內碎石方式。對>2 cm腎結石的治療正逐漸形成一種"取長補短，軟硬兼施"的模式，即取輸尿管軟鏡之長處彌補經皮腎鏡之不足，輸尿管軟鏡與經皮腎鏡聯合以降低PNL的複雜程度。

        對於體積較大、數目較多的腎結石及鹿角形結石，使用輸尿管軟鏡聯合經皮腎鏡可降低PNL的複雜程度，提高結石清除率。

        目前輸尿管軟鏡與經皮腎鏡的聯合方式較多，主要分為3種形式。

        ①輸尿管軟鏡輔助PNL術後清除殘石：此種聯合在臨床應用較早且應用較多，研究證明輸尿管軟鏡不僅可以有效地清除PNL術後的殘留結石，亦可減少一期經皮腎通道的建立及其引起的並發症，從而降低了PNL的複雜程度。

        ②一期輸尿管軟鏡聯合PNL：此種聯合正逐步應用於較大腎結石尤其是鹿角形結石的治療，手術時患者通常采用斜臥位聯合截石位或俯臥-兩腿分開體位，術者同時進行輸尿管軟鏡碎石和PNL手術。研究證明此種聯合提高了結石清除率亦降低了並發症發生率，從而降低了PNL的複雜程度。

        ③輸尿管軟鏡輔助經皮腎鏡建立通道：此種聯合係輸尿管軟鏡直視下選擇PNL的目標腎盞逆行穿刺建立皮腎通道。研究證明此種聯合可提高皮腎通道建立的成功率，降低通道建立時並發症的發生率，進而降低了PNL的複雜程度，但此聯合方案的實施對設備及操作人員的要求較高，多適用於醫療資源配備較好的醫療中心。

        綜上所述，影響PNL複雜程度的因素眾多，術者應充分評估各因素對PNL複雜程度的影響，結合自身條件采取適當的應對策略，以期達到在安全的前提下最大程度清除結石的目的。