目前，治療急性白血病(AL)的主要方法是化療、異基因造血幹細胞移植(Allo-HCT)，其他方法有靶向治療、放療、免疫治療。放化療、造血幹細胞移植(HCT)後白血病複發的主要原因之一是白血病細胞發生新的染色體及基因突變。因為放化療是重要的誘變劑，所以不良反應較小的免疫治療、靶向治療等越來越受到關注。近年來，19-CAR-T、CD3/CD19雙特異性抗體治療r/r B-ALL獲得突破性進展，其他多種免疫治療方法也進入全麵發展階段。現將AL的免疫治療方法、經驗及展望綜述如下。

一、過繼性免疫細胞治療

        過繼性免疫細胞治療是指將自體或同種異體免疫效應細胞輸注給患者，直接殺傷患者體內的AL細胞。由於AL一般需要反複化療或HCT，且AL細胞主要占據骨髓及血液使正常免疫細胞大量減少;或免疫細胞本身是白血病細胞的起源細胞，其免疫功能往往低下。在此情況下，疫苗及非特異免疫刺激劑等需要激活體內免疫係統的方法很難在早期見效。

        因此，過繼性免疫效應細胞治療逐漸受到重視。Allo-HCT後輸注同一供者的淋巴細胞(DLI)是防治Allo-HCT 後AL複發的最常用且經濟的過繼性免疫治療方法。迄今為止，CAR-T細胞是治療r/r B-ALL見效較快、療效較好的細胞。CIK、NK、抗原特異性細胞毒性T細胞(CTL)也在清除微小殘留白血病(MRD)，防止複發，提高治愈率上顯示出療效。

1. CAR-T

        CAR-T是通過基因改造後獲得靶抗原單克隆抗體單鏈可變區(scFv)的T細胞。目前，CAR-T的組成主要為：病毒基因載體將識別靶抗原的單抗單鏈可變區(scFv)、T細胞抗原受體穿膜部分及T細胞共刺激信號基因組合在一起，再轉移給患者自身或同種異體的T細胞。2011年，美國賓夕法利亞州大學的研究團隊首先報告采用抗CD19的CAR-T(19-CAR-T)治療 1 例難治性CLL獲得完全分子學緩(CRm)，這是首次采用免疫細胞治療晚期白血病獲得成功，此後CAR-T迅速成為熱門研究方向。

        由於CD19是大部分B細胞腫瘤最穩定表達的抗原，且CD19幾乎僅在B細胞上表達，攻擊CD19導致的B細胞功能降低可以輸注免疫球蛋白來彌補。因此，CD19-CAR-T是迄今為止報告最多、療效最好，不良反應最低的CAR-T。19-CAR-T治療r/r B-ALL 療效最好，CR率可達90%以上，預估2017年美國FDA會正式批準其臨床應用。

        2015年7月至2016年11月20日，本研究團隊共采用慢病毒載體自體 19-CD3ξ-41BB-CAR-T 治療55例原發耐藥或難治性血液學複發患者，治療後92%(49/53)可評估患者獲得 CR 或 CRi(達到CR，但血細胞計數未完全恢複正常)。開展19-CAR-T治療前2個月，2例死於治療相關毒性，其中1例為腦出血，1例為持續白細胞嚴重低下後的重度感染，療效不可評估;有6例患者發生≥3級的細胞因子釋放綜合征，本研究團隊考慮CRS的嚴重程度主要與患者體內白血病細胞負荷高，尤其是血液中白血病細胞比例高，輸注的CAR-T細胞數有關;另有4例患者治療未獲得CR，這4例均輸注CAR-T細胞≤0.5×105/kg 體質量，輸注細胞前或輸注後血液白血病細胞倍增太快，可能是無效的原因。

        總結前期的經驗和教訓後，本研究團隊近期連續治療33例患者，選擇標準為血液白血病細胞<30%，頭顱核磁共振檢查顱內無腫塊及其他嚴重病灶者，且回輸CAR-T細胞均達到1×105/kg體質量;如果回輸 CAR-T 細胞前血液白血病細胞絕對值成倍增長，先凍存CAR-T細胞，用化療降低血液白血病細胞至<1×109/L 後再回輸。最近隨訪，此 33 例患者均獲得 CR/CRi，無 1 例死亡。采用 19- CD3ξ-41BB-CAR-T 先後治療9例難治性流式細胞技術(FCM)檢測MRD陽性(FCM-MRD+)的患者，既往觀察此類患者僅采用化療全部複發，如果采用Allo-HCT，複發率高於FCM-MRD陰性者。19-CAR-T 治療後全部患者獲得CRm;CRS均<1級，無TRM，明顯低於難治性血液性疾病複發患者。但是，19-CAR-T 治療CR後未移植者較多複發，且多為CD19陰性或弱陽性複發;CR後接受 Allo-HCT 者，80%以上獲得CRm至今。

        有研究顯示，CAR-T 獲得 CR 後行 Allo-HCT 可明顯改善長期無病生存率(DFS)。因此，對r/r B-ALL，本研究團隊建議在CAR-T治療CR後1個月餘，予以Allo-HCT達到治愈。本研究團隊采用19-CAR-T細胞數明顯低於國內外文獻報告，可以明顯降低治療成本，有助於我國患者的應用;目前，國外采用CAR-T治療成本及費用均較高，現階段難以在我國廣泛開展。

        19-CAR-T 治療的主要問題是CD19陰性或弱陽性者易複發，這可能是膜表麵單靶點治療難以克服的短板;如果患者在CAR-T治療達CR 後不能接受 Allo-HCT(如年齡較高，無合適的供者，髒器功能太差等)，可能需要加入其它的治療，如靶向治療、免疫治療(CAR-T、TCR-T)等。CD22是B細胞腫瘤的另一個靶點。近期有研究采用22-CART治療 19-CAR-T 後 r/r B-ALL 的 CR 率約為 40%。本研究團隊已經采用慢病毒載體的22-CAR-T治療3例 19-CAR-T 治療無效或複發的患者，均獲得 CRi，不良反應與19-CAR-T相似，長期結果尚在觀察中。由於CAR-T的殺傷作用很大，因此要求選擇的靶點特異，主要在白血病細胞上，而不在重要細胞上。Ritchiel等采用LeY-CAR-T細胞治療5例急性髓性白血病(AML)患者，3 例有一定療效，1例達到完全遺傳學緩解，無嚴重並發症。123-CAR-T治療漿母細胞樣樹突細胞腫瘤正在臨床前研究中。由於尚未發現很特異的靶點，目前對AML尚無更好的CAR-T治療。

2. CIK

        有研究提示，采用CD3單抗、白細胞介素2(IL2)、γ 幹擾素(interferonγ，IFNγ)、IL1 培養正常人外周血淋巴細胞(PBL)，稱為細胞因子誘導的殺傷細胞(CIK)。本團隊的研究顯示培養後白血病患者自體 CIK 中各類 T淋巴細胞的絕對值均增加(占90%以上)，CD3+/CD8+/CD56+ NKT細胞增加倍數最高，也含有對自身白血病細胞特異性反應的CTL。迄今為止，本研究團隊采用自體 CIK 聯合化療治療 300 餘例中低危險性化療後獲得第 1 次 CR(CR1)期的 AL 患者，5 年持續完全緩解(CCR)概率比本研究團隊相同危險分層僅接受化療患者提高20%以上，可使部分 MRD 轉陰。供者來源 CIK 可防治 AlloHCT後白血病複發，對 DLI 無效者也有效，比 DLI 更安全，無嚴重 GVHD 發生，從而提高 Allo-HCT 對 AL的治愈率。

3. 自然殺傷細胞

        自然殺傷細胞(NK)在Allo-HCT 後抗AML的作用較受肯定。NK主要通過識別丟失自身的MHC-Ⅰ類分子的腫瘤或病毒感染細胞來識別並殺傷靶細胞。較多腫瘤細胞因MHC分子表達下降或丟失逃避T細胞攻擊，而NK細胞可能有效。2005年美國明尼蘇達大學的研究團隊首次報道，在大劑量氟達拉濱+環磷酰胺後輸注HLA半相同的異基因NK細胞治療預後差的 AML，NK 在體內持續擴增(血>50 NK/L 持續12～16 d)的患者中30%AML 獲得CR。本團隊的臨床研究也發現，部分采用化療及自體CIK不能清除的MRD，用半相同NK可有效;AML在移植後複發，用DLI及CIK無效者，部分對NK仍有效，但是NK細胞對ALL的療效較差。NK細胞接觸靶細胞是否能被激活，是激活及抑製性信號綜合作用的結果，需要對供者 NK 受體與患者的配體進行篩查，據了解，美國 M.D. 安德森癌症中心通過篩選臍帶血來選擇適合患者的NK用於治療。

二、抗體治療

        約20%B-ALL表達CD20，聯合人鼠嵌合性CD20單抗及化療治療 CD20+且<60 歲的 B-ALL 可提高總生存率。近年來，獲得突破性進展的抗體治療是應用 CD3/CD19 雙特異抗體(blinatumomab)，治療 r/rB-ALL 者 43%獲得 CR 或完全血液學緩解(CHr)，78%MRD 陽性的 B-ALL在 1 個療程後獲得 CRm，被美國 FDA 快速批準上市。本研究團隊采用 blinatumomab 先後治療 3 例 r/rB-ALL均獲得CR，不良反應較小，但是價格較昂貴，不符合中國國情。與抗腫瘤抗生素結合的人源化CD33 單抗(GO)已被批準用於治療AML。多個臨床試驗顯示，單用GO治療複發AML的CR率約為30%，但因為不良反應較大，已經在美國退市。有研究提示，采用CD22單抗治療19例 B-ALL，67%的患者 MRD 轉陰，且持續8個月，但是37%出現3～4級不良反應，目前尚未被批準上市治療B-ALL。CD3/22 及針對 AML 的CD3/CD33雙特異抗體尚在臨床前研究階段。

三、疫苗

        疫苗治療是指給予患者腫瘤抗原以激發其體內的特異性抗AL免疫反應。早年的腫瘤抗原多為放射線照射、其他方式滅活的自體/異體白血病細胞或細胞溶解物。近年來，蛋白、多肽或腫瘤抗原基因疫苗發展迅速，如 WT1、PR3、PR1、MAGE-A1、MAGEA3、NY-ESO-1等，上述抗原也可以負載到抗原遞呈細胞上;疫苗常常與免疫佐劑聯合應用。Rosenblatt等研究提示，采用自體白血病細胞與樹突細胞融合的疫苗治療 17 例 CR 期的 AML 患者，中位觀察時間為57個月，12例持續CR。其他疫苗的病例數均較少，尚難得出明確結論。但是，因難以清除大量白血病細胞，疫苗主要用於CR期患者。

四、非特異免疫調節劑及細胞因子

        Coly's 毒素(多種細菌毒素混合物)是最早采用的非特異免疫刺激劑，其他尚有卡介苗(BCG)、短小棒狀杆菌、細胞壁骨骼(CWS)、內毒素、脂多糖(LPS)、胸腺肽、多種佐劑等。目前，非特異免疫刺激劑主要以佐劑的形式與疫苗等聯用，如琥珀酰化鑰孔傶血蘭蛋白(KLH)、不完全福氏佐劑、含有非甲基化的胞嘧啶鳥嘌呤二核苷酸的寡脫氧核苷酸(CpGODN)、Toll樣受體(TLR)拮抗劑等。佐劑可通過以下幾個方麵增強疫苗的作用：模仿炎症或細胞死亡信號吸引APC到達抗原注射部位，促進APC攝取抗原，誘導APC成熟以增加抗原的遞呈，刺激T細胞，激活和擴增抗原特異性CTL或B細胞。部分細胞因子有增強免疫細胞功能及抗腫瘤增殖的作用。應用最多的是幹擾素α(IFNα)及IL2，但是多項研究未顯示 IFNa、IL2 可提高 AL 的治愈率。部分細胞因子還可以作為佐劑聯合疫苗應用，如IFN及粒單細胞集落刺激因子(GM-CSF)是最成功的佐劑。

五、消除體內的免疫抑製因素

        很多研究顯示，腫瘤細胞可通過多種機製誘導產生抑製自體免疫係統抗腫瘤作用的免疫細胞或因子，導致免疫治療無效。美國國立癌症研究所(NCI)領導的團隊針對轉移性黑色素瘤患者，先給予氟達拉濱及環磷酰胺治療以降低體內的免疫抑製因素，再回輸腫瘤浸潤性淋巴細胞(TIL)，明顯提高了療效。本研究團隊的經驗也顯示先化療再輸注 CIK、NK 細胞比單獨化療或單獨用 CIK 療效好，如輸注CAR-T 前需要先用氟達拉濱及環磷酰胺才能有效。多種免疫治療方法均與此方法聯用以增強免疫治療效果。

六、小結

        綜上所述，免疫治療的優勢使之成為治愈AL最有希望的方法之一。在今後的工作中，亟需研究更多新的免疫治療方法，如不誘導新的染色體及基因突變，可較特異性地攻擊AL細胞而不傷害自身的正常細胞等，以期為AL免疫治療提供新的方法和依據。