1.發生情況

　　隨著微創美容的進展，透明質酸注射已成為常規的美容項目之一。但是，由於注射方法本身的微針注射特性和材料自身的流體特點，一旦操作不慎，極易注入血管，引起血管栓塞。常見的表現是皮膚血運障礙及皮膚壞死。一旦阻塞眼動脈，將導致視網膜中央動脈栓塞，引起失明，後果極為嚴重。麵部注射填充物造成失明最早的病例報道見於1963年。隨著透明質酸應用的逐年增多，其引起失明病例報道也大幅增加。sahin和Isik對2012年以前關於麵部填充注射後發生失明的文獻進行了總結，其中29篇文獻報道了32例失明患者。韓國視網膜協會統計了2012年12月至2013年5月發生注射填充術後失明的病例共計44例。北京同仁眼科中心在2011年9月至2013年12月共收治了13例注射填充術後失明的患者。根據隨訪結果，失明並發症雖然罕見，但很少有患者能夠恢複原視力。在接受透明質酸注射的龐大患者群體中，文獻報道出現嚴重並發症的病例約占0.01%，但一旦發生，則往往帶來災難性的後果。而且，在醫學文獻上發表的病例報告一般是由經驗豐富的美容外科醫師注射的，而實際上注射美容市場魚龍混雜，有很多無資曆或缺乏經驗的注射者違規進行醫療操作，因此，實際的失明發病率可能會更高。

　　 2.發生機製

　　透明質酸注射為了達到微創的目的，通常采用極細的針頭，極細針頭即使刺入微細血管，管壁包裹針體回抽血多已無效。同時，操作時需進行局部少量、多點注射，增加了刺入血管的概率。而且，為了調整外形，往往還需要用手指壓迫塑形，也增加了填充物在交通支或毛細血管網內逆行入動脈的可能。目前，關於血管栓塞的機製有兩種假說，一是血管外部壓力過大，二是注射物血管內栓塞。筆者認為後者的可能性更大，因為麵部存在廣泛的血管分支交通，隻有填充劑進入血管占位才有可能產生相應的臨床表現。具體到失明的原因，有兩個解剖因素最為重要。一是麵部血管有廣泛的交通(圖1)，麵動脈與許多麵部血管相互交通，如眶上動脈、滑車上動脈、鼻背動脈、內眥動脈、眶下動脈等，透明質酸注射劑可以通過以上交通血管進入眼動脈;二是視網膜供血血管細小且單一。視網膜由視網膜中央動脈供血，是眼動脈的終末分支，極為細小，缺少側枝循環，所以一旦阻塞很難疏通，且缺少周圍代償血管。因此，透明質酸一旦進入眼動脈，很容易造成視網膜中央動脈栓塞，繼發視力部分或全部喪失，加之視網膜對缺血耐受性極差，一般缺血6～8h後即造成不可逆性損害，最終導致失明的嚴重後果。

　　 3.臨床表現

　　3.1劇痛透明質酸栓塞最常見的特征性表現是劇烈的疼痛，多為突發性、爆裂性劇痛，這提示局部壓力過高，是刺入血管的征象。對於引起失明的動脈栓塞也有相同的特征性表現。

　　3.2視力喪失疼痛後患者自訴出現視力異常，可以表現為部分象限視力喪失、漸進性視力完全喪失固。還可能伴發眼部症狀，如眼球運動受限、結膜充血等圈。

　　3.3伴發症狀由於麵部血管的廣泛交通性，因此，動脈栓塞常不是單獨栓塞眼動脈，有可能栓塞其他部位血管，導致額部、眶周、鼻背、鼻尖、上唇等處的皮膚顏色改變、血流改變甚至皮膚壞死。

　　 4.防治策略

　　目前對於失明病例尚無成熟的治療方法。chen等指出，發生栓塞後需要在60～90min迅速恢複血供才能及時挽救視網膜，因此，對於透明質酸注射引起的失明重在預防，同時一旦發生，應及早停止操作，采取溶酶注射及綜合治療，能起到一定的作用。

　　4.1緊急情況處理

　　一旦出現疼痛或視力改變應立即停止注射，並立即采取措施。球後注射透明質酸酶是目前建議最多的一種緊急處理措施，能夠降解血管內及周圍組織內的透明質酸，臨床上已有醫師應用此方法取得成功的案例幽。

　　4.2藥物輔助治療

　　視力喪失後應立即聯係眼科醫師，請其協助診治。可以靜脈注射甘露醇，降低眼內壓;給予神經營養藥物，延緩視神經退變時間;應用活血藥物增加局部血流灌注。有文獻指出，透明質酸注入血管後，會出現透明質酸栓子與血栓的混合栓塞，采用透明質酸酶聯合尿激酶治療效果較好。但此方法尚處於實驗階段，無臨床應用報道。

　　4.3介入治療

　　由於視力喪失是透明質酸栓子堵塞血管所致，且該材料可以被相應的酶溶解，因此，有學者提出，采用介入技術將導管置入眼動脈，準確注射透明質酸酶，將有可能提高治療效果。此介入技術需由神經外科介入醫師完成，目前尚未見成功的病例報道，但該方法可能是未來治療透明質酸注射失明最有希望的治療手段，值得廣大整形美容醫師聯合神經外科介入醫師共同探討。

　　4.4加壓驅趕治療

　　通過加壓麵部相關動脈逼迫栓塞物經毛細血管網進入靜脈，此法尚在動物試驗階段。

　　4.5預防要點目前臨床施行的預防方法，如避免壓力過大，緩慢、小劑量注射已成共識;使用鈍套管或小針頭，這種方法尚有爭議;其他如注射腎上腺素誘導血管收縮;避免在受過創傷(如近期鈍挫傷、眼瞼整容術)的區域注射;掌握每次注入的解剖層次和組織局部血管密度。

　　 5.小結

　　對於透明質酸注射導致的失明，恢複視網膜循環的時間極為短暫，因此，要及早發現並要在第一時間進行透明質酸酶眼球後注射，並輔以綜合治療，有條件可進行介入治療等，是目前，臨床的救治要素。血管擴張也是不可忽視的重要救治原則。迄今為止，目前所有關於注射美容製劑導致失明的機製探討都停滯在既往經驗層麵，部分病例影像學檢查的陽性化也使得醫師對如此嚴重並發症的立題研究局限化，臨床還不能獲得完全有效和有動物實驗研究支持的理論與救治方案，爭分奪秒進行相應的基礎研究迫在眉睫。

　　來源：中國美容整形外科雜誌，2017，28(3)129-130