病例一

        女性患者，2型糖尿病5年，腎功能正常，長期服用二甲雙胍、瑞格列奈控糖，因疑為冠心病擬行冠脈造影檢查。

        問：二甲雙胍如何停用?停用後如何繼續使用?

        答：腎功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲雙胍，但使用造影劑後應在醫生的指導下停用48～72h，複查腎功能正常後可繼續用藥。

        而對於腎功能異常的患者，使用造影劑及全身麻醉術前48h應當暫時停用二甲雙胍，之後還需停藥48～72h，複查腎功能結果正常後可繼續用藥。

        病例二

        男性患者，32歲，1年前發現血糖升高，伴有“三多一少”症狀。

        空腹血糖8～9mmol/L，餐後2h血糖約12mmol/L左右，糖化血紅蛋白8.5%，OGTT提示糖尿病，胰島素釋放試驗提示胰島素釋放曲線低平，給予格列美脲、二甲雙胍口服至今，平素血糖控製尚可，但近1月來患者血糖控製差，空腹及餐後血糖在10～18mmol/L，體重減輕，飲食控製及運動治療如常，空腹、餐後C肽水平下降明顯。

        問：該患者為何種糖尿病可能性大?還要做何檢查?

        答：患者糖尿病病程較短，胰島功能衰竭迅速，血糖控製由好轉差，不符合2型糖尿病病程進展，也不具備依賴胰島素治療的經典1型糖尿病的特點，在無依據診斷其它特殊類型糖尿病時，具備成人遲發型自身免疫型糖尿病(LADA)的兩個診斷要點：

        一是發病年齡>18歲;

        二是診斷糖尿病後至少半年未依賴胰島素治療。

        若具備第三個診斷條件——胰島自身抗體陽性，尤其是穀氨酸脫羧酶抗體(GADA)陽性，可考慮LADA。需進一步檢查胰島相關抗體。

        後續：檢查GADA陽性，考慮糖尿病診斷為LADA。

        病例三

        某孕婦，29歲，孕23周，空腹血漿葡萄糖8.0 mmol/L，進行口服75g葡萄糖耐量試驗，服糖後1小時血糖12.5 mmol/L，2小時血糖11.6 mmol/L。追問病史，患者第一次產檢時(孕12周)空腹血糖6.7mmol/L，當地醫生囑飲食等生活方式控製，未進一步檢查。

        問：該患者是否可以診斷為妊娠糖尿病?

        答：在妊娠24～28周以及28周後行75gOGTT，服糖前及服糖後1、2h，3項血糖值應分別低於5.1、10.0、8.5mmol/L。任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為妊娠糖尿病。

        而2014年中國妊娠合並糖尿病診治指南指出，如妊娠期的空腹血漿葡萄糖>7.0mmol/L，或75gOGTT後2h血糖≥11.1mmol/L，應診斷為孕前糖尿病。所以患者診斷為孕前糖尿病，也就是孕前已經患有糖尿病。

        這也提醒我們，孕前未檢查血糖的患者，產前首診發現血糖高，應該注意排查孕前糖尿病。

        問：孕前糖尿病和妊娠糖尿病的血糖控製目標一樣嗎?

        答：在我國，妊娠糖尿病患者妊娠期血糖應控製在餐前及餐後2h血糖值分別≤5.3、6.7 mmol/L，餐後1h血糖≤7.8 mmol/L;夜間血糖不低於3.3 mmol/L;妊娠期HbA1c宜<5.5%。

        孕前糖尿病患者則不同，妊娠期餐前、夜間血糖及空腹血糖宜控製在3.3～5.6 mmol/L，餐後2h血糖5.6～7.1mmol/L，HbA1c<6.0%。

        無論何種控製目標，前提是防止低血糖。