目前中國社會老年人數量迅速增長，由於老年人共患疾病較多，用藥種類和數量亦多，加之其各器官及係統存在生理性的機能減退，使得老年患者用藥成為臨床較為困惑和棘手的問題。

本期用藥安全專欄以“老年患者用藥安全”為主題，就老年患者用藥選擇通過中國醫學論壇報微信公眾號對廣大臨床醫生進行了調研(共504人參加)，調查結果顯示出了一定的差異。為此，我們邀請了多位臨床和藥學領域的專家對調查結果進行了探討，敬請關注。

微信調查結果

老年患者用藥選擇

案例1：90歲女性，新發房顫，一般狀況好。心功能不全10年;高血壓病史30 年。本次入院後CHADS-VASc 評分5 分，HAS-BLED評分為3分，肌酐清除率30 ml/min。是否考慮加用華法林抗凝治療?

北京宣武醫院老年科主任醫師馮明醫師：

對於上述案例中的90歲老年女性，心功能不全10年，新發房顫，這時心功能等級實際上應降級。CHADS-VASc評分5分，HAS-BLED評分3分，符合抗凝指征;如果不進行抗凝治療，血栓脫落會出現腦栓塞等並發症，嚴重影響患者生活質量。

所以我傾向於為患者“加用華法林，將INR控製在1.6~2.0”這個方案。適當放鬆抗凝目標，以降低出血風險，因為腦出血和腦栓塞的危險性相同，且老年人的凝血係統功能較其他年齡人群有所降低。至於新型口服抗凝劑，由於使用經驗並不豐富，加之患者90歲高齡，新型抗凝藥經腎排泄途徑高齡老年人也需慎重，且屬於自費藥，尚不適用於大多數人群。考慮到這些情況，所以我選擇上述治療方案。

北京大學第三醫院老年科副主任醫師郭曉斌：

雖然老人已是90歲高齡，但我仍要親眼看到其情況才能做出選擇。

首先，老人患高血壓、慢性心衰，出現新發房顫，無論能否複律，按照評分我們都應進行抗凝治療，這是沒有疑問的。而需要考慮的是90歲高齡、存在慢性腎功能不全、出血風險高，抗凝治療的獲益和出血風險哪個更大?

實際工作中，醫師不應該隻根據老人的年齡來判斷其身體狀況。幾年前，我曾見過一位103歲的老奶奶，耳不聾，眼不花，能縫衣，能做飯。她不但生活基本自理，還承擔照顧她81歲癡呆、半自理兒媳婦的任務。103歲、81歲，隻是年齡的客觀指標，我們治療的決策，要根據老人的實際狀態進行選擇，要充分評估老人的生活質量、預期壽命、治療獲益等。

第一種情況：若這個90歲老人生活能自理，自己穿衣、自己外出，甚至可以打電話谘詢、上銀行理財等，那她跟大多數70歲老人沒有區別。90歲，就不見得是我們要考慮的獨立影響因素。對於高血壓、心功能不全這些慢病，也要評估具體情況。如果控製良好、穩定，那麼我傾向於加用抗凝治療。因為雖然出血評分也較高，但老人沒有出血的曆史、也沒有相關的疾病;而血栓事件所帶來的一係列問題，如卒中、功能障礙、臥床、褥瘡、肺炎卻可能是嚴重影響其生活質量的事件，隨後而來的心力衰竭加重、呼吸衰竭、腎功衰竭，甚至多髒器功能衰竭可能會直接危及生命。因此，在充分溝通的前提下，我傾向於“加用華法林，將INR控製在1.6~2.0”這個方案，並按時監測。

第二種情況：如果患者高血壓、心功能不全雖然平穩，但存在認知功能障礙或者獨居，缺乏照護，存在社會心理問題，我就不建議加用抗凝藥物。因為藥物治療不僅不能經常監測，而且可能存在漏服、藥物過量等問題，風險太大。我傾向於“不加用華法林、加用阿司匹林，維持目前生活質量最重要，再觀察”這個選項。

肌酐清除率30ml/min是許多藥物調整劑量的節點，我更傾向於選擇華法林，定期監測INR、腎功能的變化，保證在可控範圍內把這些指標調整好;新型的抗凝藥由於臨床用藥數據資料有限，尤其是高齡老人，臨床缺乏監測指標，劑量調整無可靠依據，我不建議應用。

北京協和醫院老年科主治醫師曲璿：

90歲患者，新發房顫，CHADS-VASc評分5分，有抗凝指征，但HAS-BLED評分為3分，出血的風險也比較高，對於該患者如加用華法林治療，需頻繁監測INR指標。但對於許多高齡患者並不能很好地監測INR，華法林劑量不宜調整，發生不良反應的風險較高。

而阿司匹林並不能起到抗凝作用，並且在高齡老人中並沒有循證醫學證據提示有心腦血管的獲益，反而出血風險明顯增高。

對於新型口服抗凝藥，如利伐沙班、達比加群等，在腎功能不全的情況下，需減量應用。但即使是新型口服抗凝藥物，在85歲以上人群中的應用也沒有非常多的循證醫學證據。

所以對於高齡患者的藥物選擇，一定要結合患者的基礎疾病、合並用藥、功能狀態、預期生命等，充分權衡風險獲益比，製定個體化方案。

案例2：85歲男性，長期臥床，既往阿爾茨海默病病史10年，偶有幻覺、妄想、易激惹症狀，高血壓病史30年。本次因吸入性肺炎入院，入院後進行積極抗感染治療。患者治療中出現躁動、譫妄狀態，給予奧氮平2.5 mg，qn治療，精神症狀明顯好轉。奧氮平的療程如何考慮?

北京宣武醫院老年科主任醫師馮明醫師：

這類患者一般在感染控製後，症狀就會好轉。給予奧氮平治療後，躁動、譫妄狀態明顯好轉，如果突然停用，這些症狀很有可能會複發，但也沒有必要長期使用奧氮平。“五個明智選擇”中也提到不要用抗精神病藥物作為治療癡呆患者行為和心理症狀的一線用藥，且奧氮平長期使用存在肝功能損害和低血壓的風險，因此對於這種情況我傾向於“譫妄狀態消失繼續治療2~4周”的處理方法。

北京大學第三醫院老年科副主任醫師郭曉斌：

這類患者在我們科也極其常見。即使沒有阿爾茨海默病的老人，在應激狀態下也易出現躁動、譫妄，而癡呆本身就會有幻覺、妄想、易激惹症狀，在應激狀態下，更易加重。癡呆患者，哪怕沒有肺炎等問題，從熟悉的環境換到陌生環境也容易出現譫妄。由此可見，譫妄往往是有原因的。

我們不主張僅針對患者的譫妄狀態而用藥，更願意選擇去除譫妄的誘因。該患者屬於譫妄高危人群：年紀大、癡呆和肺炎感染應激，因此，我們首先要找出譫妄的原因是什麼，是與肺炎感染、呼衰引起的低氧血症有關，還是與電解質紊亂有關，還是出現了其他問題，如腎衰、代謝紊亂等。

如果能發現誘因，去除譫妄原因是首選，而不是控製譫妄的狀態本身。在去除原因之前，如果躁動、譫妄狀態非常嚴重，患者已經出現打人、罵人、自殘自傷，我們可以應用奧氮平。一旦譫妄症狀得以控製，疾病狀態改善，奧氮平應用劑量不大的話，我認為就可以停藥或者逐漸減量了，而沒必要繼續治療2~4周，所以我選擇“患者譫妄狀態消失即可停藥”的選項。

北京協和醫院老年科主治醫師曲璿：

對於譫妄的治療，藥物治療並不是首選，而應篩查其危險/誘發因素，並盡可能預防或避免，進行行為管理。僅僅在以下情況下才考慮應用藥物治療：有妄想和幻覺，且引起患者極度恐慌;或患者有危險行為，危及患者或他人安全;且陪護或家屬陪伴安撫和言語安慰無效。

藥物可以選擇氟呱啶醇或奧氮平，一旦症狀好轉及時停藥。並且當老年譫妄住院患者出現行為異常時，應避免物理束縛。

案例3：88歲女性，2型糖尿病血糖控製不佳，糖化血紅蛋白9.0%，空腹血糖17 mmol/L，肌酐清除率43 ml/min。目前口服阿卡波糖100 mg，tid、格列美脲2 mg，qd、西格列汀50 mg，qd。患者視力聽力不佳，獨自居住，無照料者，應如何調節治療藥物?

北京宣武醫院老年科主任醫師馮明醫師：

患者糖化血紅蛋白9.0%，表示近段時間內血糖控製不佳，目前長期三聯降糖藥物的治療方案也不能將血糖控製好;且患者存在慢性腎功能不全，感官功能也不好，推薦老人使用基礎胰島素加口服降糖藥控製血糖的方案，同時需要對患者進行適當的飲食指導。

胰島素降糖對腎功能損害少，並且血糖也好控製，但在治療過程中需要監測血糖和腎功能，警惕低血糖的發生。由於使用胰島素需要監測和看護，攝入量也需要控製適當，完全換成胰島素不太適合;無論如何該患者都需要他人幫助，因獨居問題而不去使用對髒器保護性好、對血糖控製效果好的適宜胰島素也是不科學的。

北京大學第三醫院老年科副主任醫師郭曉斌：

從社會因素的角度考慮，我不會給這位患者選擇胰島素，寧肯選擇二甲雙胍。我一般認為，88歲老人肌酐清除率在43ml/min並不是很差，屬於平均水平，雖然這種情況使用二甲雙胍有風險，也與指南和藥品說明書有矛盾，但權衡其他選項，仍不失為最佳選擇。

患者目前已經是三聯聯合降糖治療，血糖仍然控製不佳，糖化血紅蛋白9.0%，空腹血糖17mmol/L，的確需要進一步調整用藥方案，更好地控製血糖。如果患者不存在視力不佳、獨自居住，無人照料等問題，我會傾向於換用或加用胰島素進行治療。但這個88歲老人，應用胰島素治療存在低血糖的高風險。

首先，常見胰島素注射筆的刻度很小，老人視力不佳，可能看不見或看不清楚，劑量應用小了問題不大，一旦應用過量，極易發生低血糖;其次，老人為獨居，無人照料，老年人多多少少存在記憶力下降，忘記注射胰島素沒關係，一旦重複注射造成超量，發生低血糖，尤其是夜間低血糖，很可能會是致命的。

患者雖然高齡，存在慢性腎功能不全，但無呼吸係統疾病、冠心病、心功能不全等慢性缺氧的基礎病，二甲雙胍這類藥物在缺血缺氧狀態更易出現乳酸中毒的問題。鑒於其應用胰島素治療的風險較高，我更傾向於冒一些風險加用小劑量二甲雙胍，同時監測血糖、血清乳酸、腎功能的變化，及時調整劑量。

北京協和醫院老年科主治醫師曲璿：

該患者應用多種口服藥物，血糖仍控製不佳，有加用胰島素指征，但患者獨居，視力不佳，無人照料，自行注射胰島素風險較大，並不建議。可考慮嚐試加用低劑量二甲雙胍，注意監測血糖、腎功能情況。