中日友好醫院 杜金行 北京市安貞社區衛生服務中心 於麗君

        病例簡介

        患者男性，31歲，工人。2012年9月14日因“間斷胸悶6年餘，加重1個月”，收入某三甲醫院心內科，當時查超聲心動圖示全心增大，左室壁運動明顯減低，肺動脈增寬，左室射血分數19%;胸片示全心擴大，心胸比例0.84。診斷為心力衰竭[紐約心功能分級(NYHA)Ⅳ級]、擴張型心肌病、高血壓3級、2型糖尿病、高脂血症、睡眠呼吸暫停綜合征、腎上腺增生。10月14日出院時超聲心動圖示左室射血分數39%，X線示心胸比例為0.75。

        10月24日求治於中醫，輪椅推入，病重麵容，體型肥胖，氣喘胸悶，走3~4步即喘，伴心悸，乏力氣短，語聲低微，動則汗出，雙下肢水腫，夜眠不能平臥，無明顯惡寒。舌質暗紅，苔薄白，脈細滑。

        辨證屬於氣陰兩虛、血瘀水停，選用生脈散加苓桂術甘湯加減，西洋參10 g、麥冬15 g、天冬15 g、五味子10 g、茯苓30 g、桂枝10 g、炒白術15 g、炙甘草6 g、丹參20 g、澤蘭30 g、炙黃芪20 g、車前子15 g、靈芝3 g、鬱金10 g、冬瓜皮30 g。

        服藥1周後患者氣喘胸悶、心悸症狀明顯好轉，以後此方略有調整服用2個月，病情逐步改善，期間心內科門診減少西藥用量。2013年1月8日查超聲心動圖示左室射血分數63%，左室舒張末期內徑54.3 mm，體重減輕，計步器每日步行900步。續服上方，6月13日超聲心動圖示左室射血分數68%，左室舒張末期內徑49 mm，室壁厚度及運動幅度正常，各房室腔內徑正常;每日步行6400步，胸片示心肺未見明顯異常，B型腦鈉肽(BNP)12 pg/ml。恢複正常的工作和生活。

        病例討論

        慢性心力衰竭是各種心髒結構或功能性疾病導致心室充盈和(或)射血能力受損而引起的一組綜合征。由於心室收縮功能下降，射血功能受損，心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現肺循環和(或)體循環淤血，臨床表現主要是呼吸困難、體力活動受限和水腫。本病屬於心血管係統危重症之一，預後極差，5年生存率與腫瘤相仿。難治性心力衰竭(心衰)為心衰重症，對一般治療反應差，症狀長期或靜息時持續存在，患者常須反複住院。

        中醫學認為本病屬於中醫“心悸”、“怔忡”、“痰飲”、“水腫”等範疇，但在臨床診治中須切實抓住中醫氣、血、水的相互關係。中醫認為心主血脈，心氣是維持血液循環的原動力，血脈的正常運行全賴於心中陽氣的推動與溫煦，心氣不足，鼓動無力，氣血運行不暢，則血為之凝，氣化不利則水為之停，“血不利則為水”，氣損及陰，最終導致氣(陽)陰兩虛、血瘀水停而出現氣喘胸悶、心悸乏力、水腫等心功能不全的症狀。

        生脈散原名生脈飲，出自《內外傷辨惑論》，由人參、麥冬、五味子組成，是治療氣陰兩虛的代表方，具有益氣養陰功效，多項現代研究也證實了其改善左室功能的效果，也可以說生脈散是治療心功能不全，尤其是左心功能不全的代表方。因人參性烈，容易導致熱生陰傷，因而常換做西洋參使用。

        苓桂術甘湯出自《傷寒論》，由茯苓、桂枝、白術、炙甘草組成，是溫陽化飲治療痰飲的代表方，具有健脾化濕、溫化痰飲的功效，突出反映了“病痰飲者，當以溫藥和之”、“短氣有微飲，當從小便去之”的仲景理論觀點，其中所含桂枝甘草湯溫通心陽，可助心陽複生。

        但值得注意的是，上述兩方活血化瘀明顯不強，因此根據病機，當加強活血化瘀作用，且最好選用澤蘭、益母草、馬鞭草等具有活血利水作用的藥物。

        (來自《全科醫學周刊》2014年5月20日15版)