冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞，和(或)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致心肌缺血缺氧或壞死引起的心髒病;其發病率及死亡率在心髒病中位居首位。目前，冠心病的治療包括藥物治療、介入治療及外科治療等。

        01

        案例一：患者甲，男，75歲，主因“間斷心前區疼痛5年，加重伴胸悶2天”入院，外院冠脈CT示LAD中段重度狹窄，既往長期吸煙史，既往青光眼(閉角型)病史，未規律治療;

        初步診斷：1、冠心病 不穩定性心絞痛 心功能II級，2、青光眼;

        處方：阿司匹林 100 mg qd、瑞舒伐他汀 10 mg qd、單硝酸異山梨酯片 20 mg bid等;

        分析：硝酸酯類藥物能夠有效擴張冠狀動脈，在改善心肌缺血的同時，也可擴張視網膜血管，使房水生成增多，增加眼內壓;同時，眼內血管擴張也容易導致狹窄的前房角關閉，因此，閉角型青光眼禁用;

        建議：需停用硝酸酯類藥物;若必須使用時，劑量不宜過大，且用藥時間不宜過長，需密切觀察有無青光眼加重的表現。

        02

        案例二：患者乙，男，55歲，主因“活動性胸痛1年”住院，心髒超聲示梗阻性肥厚型心肌病，冠脈造影示RCA中段局限性狹窄60%;

        診斷：1、冠心病 不穩定性心絞痛 心功能II級，2、梗阻性肥厚型心肌病;

        處方：阿司匹林 100 mg qd、瑞舒伐他汀 10 mg qd、單硝酸異山梨酯片 20 mg bid等;

        分析：梗阻性肥厚型心肌病主要表現為左室流出道梗阻，硝酸酯類藥物通過減少左室容量使流出道梗阻進一步加重，甚至引起暈厥、猝死等嚴重後果，應盡量避免應用;

        建議：停用硝酸酯類藥物，若該病例使用硝酸酯類藥物，是考慮胸痛由冠脈病變引起，可考慮使用非二氫吡啶類CCB藥物。

        03

        案例三：患者丙，男，65歲，主因“活動性胸痛1年”住院，外院冠脈CT示前降支近段重度狹窄，患者既往胃潰瘍病史;

        診斷：1、冠心病 不穩定性心絞痛 心功能II級，2、胃潰瘍;

        處方：阿司匹林 100 mg qd、瑞舒伐他汀 10 mg qd、單硝酸異山梨酯片 20 mg bid等;

        分析：阿司匹林能抑製前列腺素的合成，使胃粘膜缺血，胃酸分泌增多;同時前列腺素前體花生四烯酸的堆積存在局部刺激作用，這將增加其對胃粘膜的損傷作用，故大劑量及長期應用時可誘發潰瘍，甚至引起不易察覺的胃出血。所以，胃潰瘍患者需慎用阿司匹林。

        建議：若必須使用時，應同時服用胃粘膜保護劑，或改用氯吡格雷口服;此外需密切監測有無消化道出血的情況。

        04

        案例四：患者丁，男，68歲，主因“PCI術後5個月，再發心前區疼痛3天”就診，患者既往慢性胃炎病史，長期口服奧美拉唑;

        診斷：1、冠心病 不穩定性心絞痛 心功能II級，2、慢性胃炎;

        處方：阿司匹林 100 mg qd、氯吡格雷 75 mg qd、瑞舒伐他汀 10 mg qd、單硝酸異山梨酯片 20 mg bid、奧美拉唑 20 mg qd等;

        分析：氯吡格雷主要通過細胞色素C的亞型發揮作用，而PPI可抑製細胞色素C，同時服用會影響氯吡格雷的抗血小板作用;

        建議：可將奧美拉唑替換為對氯吡格雷的抗血小板作用影響相對較小的藥物，如泮托拉唑、雷貝拉唑等。

        05

        案例五：患者戊，女，70歲，主因“間斷胸骨後疼痛5年，加重伴胸悶3天”住院，患者既往2型糖尿病病史7年，長期口服二甲雙胍控製血糖，發現腎功能異常2周，擬於次日行冠脈造影;

        診斷：1、冠心病 不穩定性心絞痛 心功能II級，2、2型糖尿病;

        處方：阿司匹林 100 mg qd、二甲雙胍片 0.5 g tid等;

        分析：目前臨床上常用的造影劑有碘海醇等，大多數造影劑經腎髒排泄。二甲雙胍雖不傷腎，但也經腎髒排泄，在本身造影劑加重腎髒負擔的情況下，容易造成二甲雙胍無法從尿中排泄，導致蓄積，嚴重的二甲雙胍蓄積可引發乳酸酸中毒。盡管乳酸酸中毒在臨床上較少見，但一旦發生往往很危急，嚴重時可危及生命;

        建議：腎功能正常患者，造影前不必停用二甲雙胍，但使用造影劑後應停用48~72小時，複查腎功能正常後可繼續用藥;對於腎功能異常的患者而言，使用造影劑術前48小時應暫時停用二甲雙胍，之後還需停藥48~72小時，複查腎功能結果正常後可繼續用藥，停藥期間可用胰島素等替代治療。

        06

        案例六：患者己，男，60歲，主因“間斷胸痛8年，加重3天”住院，支氣管哮喘病史7年餘;

        初步診斷：1、冠心病 不穩定性心絞痛 心功能II級，2、支氣管哮喘;

        處方：阿司匹林 100 mg qd等;

        分析：有些哮喘患者在服用阿司匹林後，數分鍾到數小時內可誘發劇烈的哮喘發作，這種對阿司匹林的不耐受現象，在醫學上被稱為“阿司匹林哮喘”，因此哮喘患者須慎用阿司匹林;

        建議：對於阿司匹林哮喘患者來說，氯吡格雷150 mg是一種比較安全的方法，西洛他唑和氯吡格雷合用的價效比也比較高，比較好的方法還有氯吡格雷 100 mg或125 mg口服(國產)，華法林加用75 mg氯吡格雷等。

        07

        案例七：患者庚，男，67歲，主因“PCI術後2個月，後背部及雙下肢疼痛2天”住院，化驗：CK中度升高，甲狀腺功能未見異常，患者自訴近期無過度運動及體力勞動;

        初步診斷：1、冠心病 不穩定性心絞痛 PCI術後 心功能II級;

        院外處方：阿司匹林 100 mg qd、辛伐他汀 40 mg qd等;

        分析：他汀類藥物可引起肌肉疼痛和無力等症狀，通常位於近端，並呈對稱性，可影響較大的肌群如大腿、臀部、小腿和背部肌肉。該患者近期未進行運動及體力勞動，且甲狀腺功能未見異常，CK升高，極有可能為他汀類藥物的肌肉毒性症狀;

        建議：

        ① 更改他汀種類：盡量選用誘發肌病可能性相對較小的他汀;

        ② 調整藥物劑量：大劑量他汀強化降脂治療過程中若出現相關肌病，可適當減少他汀用量並嚴密觀察臨床症狀及實驗室指標變化;

        ③ 藥物聯合治療：在他汀的基礎上加用其他調脂藥(如依折麥布、貝特類等)不僅可達到全麵調脂的目標，還可以減少單獨應用他汀治療的藥物用量，減少相關肌病的發生;

        ④補充輔酶Q10治療等。

        08

        案例八：患者辛，男，58歲，因“急性下壁心肌梗死”入院，並行急診PCI治療。患者訴膝關節疼痛，既往膝關節炎病史3年，住院醫師聞及後擬給予扶他林1片口服，隨後被上級醫師及時製止;

        分析：非甾體類藥物(NSAIDs)主要通過抑製環氧化酶(COX)起作用， 促血小板集聚，還可引起水鈉瀦留，加重心衰，增加心血管意外風險。對於心梗後接受抗血栓治療的患者而言，服用 NSAIDs可增加患者出血和血栓性事件的風險;

        建議：考慮使用其他種類的止痛藥，如曲馬多等。

        09

        案例九：患者壬，男，59歲，因“急性下壁心肌梗死”住院治療，期間出現哮喘急性發作，既往支氣管哮喘病史20年;

        處方：多索茶堿 0.3 g ivdrip qd等;

        分析：多索茶堿屬黃嘌呤衍生物，可引起惡心、嘔吐、期前收縮、心動過速等，甚至加重缺血，故急性心梗禁用;

        建議：使用其他平喘類藥物，如二羥丙茶堿。

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        案例十：患者癸，女，71歲，因“PCI術後5年，再發心前區疼痛1周”就診，既往慢性腎功能不全病史2年;

        院外處方：阿司匹林 100 mg qd，貝那普利 5 mg qd等;

        分析：對於伴有慢性腎功能不全的患者來說，使用ACEI類藥物可能引發尿少和/或進行性氮質血症，以及急性腎損傷;

        建議：換用肝腎雙通道排泄的藥物，如福辛普利。