二甲雙胍是被多國指南一致推薦的一線治療藥物。如果患者對二甲雙胍不耐受或有禁忌症，則采用磺脲類、噻唑烷二酮、DPP-4抑製劑、SGLT2抑製劑、GLP-1受體激動劑及胰島素這6種二線降糖藥物的一種作為起始治療。若治療3個月HbA_1c未達標，則考慮增加1種二線降糖藥。

        一、刺激胰島素分泌藥物

        01 磺酰脲類

        ●格列吡嗪

        用法用量：2.5~5mg/次，2~3次/日，日劑量：2.5-20mg，最大30mg。

        服用時間：飯前半小時。

        作用特點：除降血糖外，還有降脂和抗凝血作用，老年人使用較安全。也適合於伴有血管病變的糖尿病患者。

        排泄渠道：90%腎髒，10%糞便。

        ●格列吡嗪控釋片或緩釋片

        用法用量：5~10mg/次，1次/日，日劑量：5-15mg，最大20mg。

        服用時間：與早餐同服。

        作用特點：同上。為長效製劑，服用次數少，降糖平穩。應整片吞服，不可嚼碎或掰開服，糞便中可出現藥片樣物質，為正常現象，是包裹片劑的不溶性外殼。

        排泄渠道：90%腎髒，10%糞便。

        ●格列喹酮

        用法用量：15~30mg/次，2~3次/日，日劑量：15-120mg，最大180mg。

        服用時間：飯前半小時。

        作用特點：降糖作用相對較弱，但該藥主要從膽道排泄，特別適用於並發糖尿病腎病或輕中度腎功能不全的糖尿病患者。

        排泄渠道：5%腎髒，95%膽汁。

        ●格列齊特

        用法用量：40~80mg/次，2~3次/日，日劑量：80~240mg，最大320mg。

        服用時間：飯前半小時。

        作用特點：降糖比較溫和，還能調節血脂、降低血液黏稠度，減少血小板聚集，改善糖尿病血管並發症。適用於肥胖型、老年型及伴有心血管並發症(包括視網膜病變)的糖尿病患者。

        排泄渠道：70%腎髒，30%糞便。

        ●格列齊特緩釋片

        用法用量：30~60mg/次，1次/日，日劑量：30~120mg，最大120mg。

        服用時間：早餐前或進餐時服。

        作用特點：同上。為長效製劑，服用次數少，降糖平穩。緩釋製劑30mg，相當於普通片80mg。應整片吞服，不可嚼碎或掰開服用。

        排泄渠道：70%腎髒，30%糞便。

        ●格列美脲

        用法用量：1~2mg/次，1次/日，日劑量：1~4mg，最大6mg。

        服用時間：早餐時或第一次主餐時服。

        作用特點：起效迅速，作用時間長達24h，服用便捷，較少引起較重低血糖。對心血管影響小;降低胰島素抵抗，提高胰島素敏感性，更適合於已有心血管病變的中老年糖尿病患者，肥胖的或代謝綜合征的糖尿病患者。本藥應整片吞服，不應嚼碎，以足量水送服。

        排泄渠道：60%腎髒，40%糞便。

        磺酰脲類注意事項：

        1.本類藥應從小劑量開始服用，按需要逐漸增量，應據血糖、糖化血紅蛋白、尿糖調整劑量。

        2.患者用藥時，應定時進餐，注意飲食，運動和用藥時間，以免發生低血糖。

        3.治療中應注意早期出現的低血糖症狀，如頭痛、興奮、失眠、震顫、不安、視覺紊亂和大量出汗等，以便及時采取進食糖果、餅幹等措施，嚴重者應立即就醫。

        4.服藥期間避免飲酒，可引起低血糖、腹痛、惡心、頭痛、麵部潮紅等不良反應。

        5.服用磺酰脲類藥可增加體重，加重肥胖糖尿病患者病情，此類患者應限製每日攝入總熱量。

        6.不可超過該藥品的最大日劑量。因為在一定範圍內，磺酰脲類的降糖作用呈劑量依賴性，超過最大有效濃度後降糖作用不在明顯增加，而副作用卻顯著增加。

        02 格列奈類

        ●瑞格列奈

        用法用量：0.5mg/次，3次/日，日劑量：1.5~12mg，最大16mg。

        服用時間：餐前15分鍾或餐時服。

        作用特點：起效快，作用時間短，為餐時血糖調節劑，有效降低餐後血糖。發生低血糖風險低於磺脲類。不加速胰島β細胞衰竭。適用於老年人或有輕度肝腎功能損害者。

        排泄渠道：8%腎髒，92%膽汁。

        ●那格列奈

        用法用量：60~120mg/次，3次/日，日劑量：180~360mg，最大360mg。

        服用時間：餐前15分鍾或餐時服。

        作用特點：作用迅速而短暫，服藥後4h葡萄糖可回到服藥前水平，更快地產生胰島素反應，有效地在進餐時對葡萄糖進行生理性控製，降低發生低血糖機會，作用優於瑞格列奈。

        排泄渠道：83%腎髒，10%糞便。

        格列奈類注意事項：

        1.本藥應餐前即刻服用，進餐服藥，不進餐不服藥。

        2.與二甲雙胍或噻唑烷二酮類藥合用時，有可能發生低血糖，應注意。

        3.不應與磺脲類藥聯合使用。

        4.在發生應激反應時，如發熱、外傷、感染或手術，可能會出現顯著高血糖，應停用本藥，改為胰島素治療。

        5.服藥期間避免飲酒，可增加低血糖的風險。

        二、胰島素增敏劑

        01  雙胍類

        ●二甲雙胍

        用法用量：0.25g~0.5g/次，2~3次/日，日劑量：1~1.5g，最大2g。

        服用時間：餐中或餐後服。

        作用特點：不僅可降高血糖，還改善胰島素抵抗和脂質代謝，使體重減輕，有利於糖尿病的長期治療，預防及減少並發症、延長生命、減少致殘率和病死率。不致低血糖。是肥胖的2型糖尿病患者的首選藥物。也適合老年患者使用。

        排泄渠道：90%腎髒，10%糞便。

        ●二甲雙胍緩釋片

        用法用量：0.5g/次，1次/日，日劑量：1~1.5g，最大2g。

        服用時間：晚餐時服用。

        作用特點：同上。為長效製劑，每天隻服1次，依從性好。應整片吞用，不可嚼碎或掰開服用。

        排泄渠道：90%腎髒，10%糞便。

        雙胍類注意事項：

        1.本藥對血糖正常的人無明顯降血糖作用，單用不發生低血糖，但與其他降糖藥物合用時，可發生明顯的低血糖反應。

        2.本藥的累積可引起罕見但嚴重的“乳酸性酸中毒”，一旦發生可能致死，其發生風險與腎功能和年齡有關，定期監測腎功能和使用最低有效劑量可顯著降低風險。

        3.老年患者(>65歲)慎用，因腎功能減弱，用藥量宜酌減;不推薦80歲以上老年人使用。

        4.服藥期間避免飲酒，易發生低血糖和乳酸性酸中毒;避免與堿性溶液或飲料同用。

        5.定期檢查血肌酐、肝功能、尿酮體。

        02 噻唑烷二酮類

        ●羅格列酮

        用法用量：2~4mg/次，1~2次/日。

        服用時間：空腹或進餐時服。

        作用特點：可降低胰島素抵抗，增強胰島素作用，有效降糖的同時保護和改善胰島β細胞，調節血脂紊亂，可以延緩糖尿病進展，減少心血管危險因素，預防慢性並發症和心血管事件發生。早期使用更加受益。適用於肥胖或伴有“三高”，並發心血管疾患的糖尿病患者。

        排泄渠道：64%腎髒，23%糞便。

        ●吡格列酮

        用法用量：15~30mg/次，1次/日，日劑量：15~30mg，最大45mg。

        服用時間：早餐前或早餐後服。

        作用特點：同上。本藥的應用範圍比羅格列酮廣，效果更佳。除了減少糖原合成並增加糖酵解外，還能顯著降低肥胖患者的甘油三酯和極低密度脂蛋白膽固醇水平，未見明顯肝毒性。

        排泄渠道：30%腎髒，70%膽汁。

        噻唑烷二酮類注意事項：

        1.用藥前必須常規檢測肝功能，對有肝病或肝功能損害者不宜使用。

        2.用藥期間要監測肝功能，如丙氨酸氨基轉移酶(ALT)超過正常高限的2.5倍時不應再使用本藥。特別是在ALT 大於正常3 倍時，必須停藥。

        3.本類藥物增加組織對胰島素的敏感性，降低胰島素抵抗、保護胰腺功能，故盡早應用。

        4.本類藥物單獨應用時不發生低血糖反應，與其他口服降糖藥物聯合應用時，有發生低血糖的危險，可根據患者血糖情況調整合用藥劑量。

        5.水腫患者應慎用本類藥物，因可引起液體瀦留。有加重充血性心力衰竭的危險。

        6.可引起老年女性患者骨量減少，絕經後婦女四肢骨折的風險增加。

        7.服用本藥2周後方見血糖降低，2-3個月後可觀察到療效。

        8.噻唑烷二酮類藥物，在某些患者中有導致或加重充血性心衰的危險。開始使用和用藥劑量增加時，應嚴密監測患者心衰的症狀和體征(包括體重異常快速增加、呼吸困難和/或水腫)。如果出現上述症狀和體征，應按照標準心衰治療方案進行處理，而且必須停止本品的應用或減少劑量。心衰患者禁止使用本品。

        三、葡萄糖苷酶抑製藥

        ●阿卡波糖

        用法用量：50~100mg/次，3次/日，日劑量：150~300mg。

        服用時間：餐前即刻整片吞服或與前幾口飯同時咀嚼服。

        作用特點：隻作用於腸道，不被吸收。單獨使用不引起低血糖。優點是能降低餐後血糖，安全且不增加胰島素分泌，降糖作用較弱，單獨使用適用於飲食控製後空腹血糖仍高的輕症糖尿病;也可與磺脲類或二甲雙胍聯用控製餐後血糖不理想的患者;可作為1型糖尿病患者胰島素的輔助治療藥物，能減少胰島素用量和穩定血糖。

        排泄渠道：主要在腸道降解或以原形隨糞便排出。

        ●伏格列波糖

        用法用量：0.2mg/次，3次/日，日劑量：0.6~0.9mg。

        服用時間：餐前即刻整片吞服或與前幾口飯同時咀嚼服。

        作用特點：同上。

        排泄渠道：主要在腸道降解或以原形隨糞便排出。

        葡萄糖苷酶抑製藥注意事項：

        1.合用其他降糖藥物(如胰島素、磺脲類或二甲雙胍類藥物)時有發生低血糖的可能。

        2.劑量需個體化，根據病情調整。

        3.必須與糖類( 碳水化合物)合用才有降糖作用。

        4.服用阿卡波糖治療期間，由於結腸內糖酵解增加，蔗糖或含有蔗糖的食物會引起腹部不適。

        5.本藥使蔗糖分解為果糖和葡萄糖的速度更加緩慢，因此，如發生急性低血糖，應該使用葡萄糖糾正低血糖反應。

        6.個別患者可能出現無症狀的肝藥酶升高。因此，在用藥開始的6 ～12個月監測肝藥酶變化。

        7.伴有消化或吸收障礙的慢性腸道疾病患者，有可能使病情惡化。

        四、DPP-4抑製劑

        ●西格列汀

        用法用量：100mg/次，1次/日。

        服用時間：可與或不與食物同服。

        作用特點：二肽基肽酶4(DPP-4)抑製劑，單次口服可在24小時內抑製DPP-4 酶活性，增加腸促胰素水平，可同時作用於α和β細胞，以葡萄糖依賴方式調節血糖水平。DPP-4抑製劑降糖療效與基線HbA1c水平相關，基線HbA1c水平越高，降糖效果越顯著。較少發生低血糖和體重增加。

        排泄渠道：87%腎髒，13%糞便。

        ●沙格列汀

        用法用量：5mg/次，1次/日。

        服用時間：可與或不與食物同服。

        作用特點： 同上。

        排泄渠道：78%腎髒，22%糞便。

        DPP-4抑製劑注意事項：

        1.不得用於1 型糖尿病患者或治療糖尿病酮症酸中毒。

        2.DPP-4主要通過腎髒排泄，在中度和重度腎功能不全患者以及需要血液透析或腹膜透析的終末期腎病患者中，建議減少劑量。

        3.DPP-4上市後在患者的治療過程中發現了以下嚴重超敏反應。這些反應包括過敏反應、血管性水腫和剝脫性皮膚損害。

        4.在上市後有患者出現急性胰腺炎的報告，包括致命和非致命的出血性和壞死性胰腺炎。患者開始服用DPP-4或增加劑量時，應注意觀察患者是否出現胰腺炎。對於既往有胰腺炎史的患者，不推薦使用本類藥物。

        5.2015年FDA發布警示消息，DPP-4可引起關節痛，而且可能是重度或致殘性的。FDA警告，如果發生重度持續關節痛，患者不應停用DPP-4抑製劑藥物，而應立即聯係醫生。