近日，臨床與經濟評論研究所(ICER)發布了一份評估鐮狀細胞病新治療藥物的相對臨床有效性和治療價值的證據報告，涉及產品包括Crizanlizumab(Adakveo®，諾華)、Voxelotor(Oxbryta™，Global Blood Therapeutics)和L-穀氨酰胺(Endari®，Emmaus Life Sciences)。

        ICER評估的三種新療法的年度健康福利價格基準範圍：

        Crizanlizumab的總基準範圍為16,900-52,000美元，需要比目前該療法的年定價132,000美元折價61%-89%;

        Voxelotor的總基準範圍在8,300-36,500美元，需要比目前該療法的年定價127,000美元折價71%-93%;

        L-穀氨酰胺的定價僅為前兩種藥物的三分之一，其總基準範圍為9,900-33,400美元，仍需要比目前的年定價40,540折價18%-76%，才能達到成本效益閾值。

        三種新療法的主要臨床發現

        Crizanlizumab可防止變形的紅細胞相互粘附，可增加全血中紅細胞的攜氧能力。證據指出，與最佳常規護理相比，該藥可提供患者從小到大的淨健康益處。在II期臨床試驗中，使用Crizanlizumab可以減輕由於血管阻塞引起的疼痛發作，服用該藥的患者平均每年經曆疼痛危機1.63次，安慰劑組患者每年為2.98次。但是，試驗並未顯示出住院率或生活質量的統計學顯著改善。

        Voxelotor的主要優點是改善患者血紅蛋白，但血紅蛋白增加的短期和長期益處尚不清楚。專家認為，該藥可以減輕患者的疲勞，並有可能降低特定的長期危害(如高輸出充血性心力衰竭)的風險。證據指出，與最佳常規護理相比，使用Voxelotor可以改善替代結局，包括增加攜氧血紅蛋白的水平和減少溶血指標。然而，並沒有顯著降低急性疼痛危機的年發生率，也尚未顯示出對生活質量的影響。

        L-穀氨酰胺可通過減少對紅細胞的氧化損傷而起作用，2期和3期試驗表明，患者急性疼痛危機和住院的次數有所減少，但是由於退出試驗的患者人數眾多且差異很大，因此受益的幅度尚不確定。

        重要的成本效益調查結果

        鐮狀細胞病是一種最常見的單基因病，年發病率約為1/300,000，但發病率呈增長趨勢，到2050年可能會增加到1/40,000。該疾病可使全身器官係統均可受累，患者體內存在被鐮狀血紅蛋白破壞的紅細胞，這種紅細胞的流變特點和黏附分子的表達會發生異常，造成溶血性貧血或小血管閉塞。血管閉塞可造成急性並發症，包括組織缺血性損傷引起的疼痛或器官衰竭。急性胸部綜合征是鐮狀細胞病器官衰竭的典型表現，也是患者住院和死亡的首要原因。

        鐮狀細胞病一直以來都是研究經費不足的領域，兩年前可用的治療還僅限於輸血和羥基脲，後者可以抑製紅細胞的特征性“滲出”並防止其聚集。2018年初Emmaus Life Sciences的Endari獲批上市，2019年諾華的Crizanlizumab和Global Blood的Voxelotor上市。

        在評估新療法的價值時，考慮到與鐮狀細胞疾病相關的巨大終身負擔，以及這些療法減少黑人和白人之間預期壽命的差異。據悉，未經治療的鐮狀細胞病患者預期壽命比全美國人口低45%，而ICER模型估計，使用Crizanlizumab或Voxelotor治療可以使該差異降低到40%，而使用L-穀氨酰胺治療可以將該差異降低到42.5%。

        根據已發布的CMS國家級數據，以及美國30,000多例擁有私人保險的鐮狀細胞病患者的數據等真實證據，通過將疼痛危機、血紅蛋白水平與急、慢性症狀以及死亡率聯係起來，ICER評估使用了迄今為止最全麵的模型，以確定治療藥物對鐮狀細胞病患者的健康和經濟影響。

        ICER的健康福利價格基準表明，扣除任何折扣和回扣後，鐮狀細胞病患者獲得的質量調整生命年(QALY)的成本效益閾值在10-15萬美元之間。處於或低於這個範圍的價格有助於確保使用新療法的患者獲得健康的同時不會因長期的治療成本壓力(可能導致個人放棄醫療或失去健康保險)造成健康損失。

        由於並發症和需要住院治療，鐮狀細胞病是一種昂貴的疾病，這有助於解釋兩種藥物按其標價計的高昂年度費用。但是按照目前的治療價格，一年內隻有21%的患者適合接受Crizanlizumab的治療，16%的患者可以接受Voxelotor的治療。

        ICER首席科學官MPH醫師Pamela Bradt表示：“鐮狀細胞病患者幾十年來曾一直經曆沒有新的治療選擇，因此審查目前的三種新藥是一個可喜的進步。但這份報告分析使用的仍然是相對短期的證據，並為估算在現實世界中患者治療能帶來多少臨床收益造成了困難。”

        此外，鐮狀細胞病還有兩種處於臨床階段的基因療法，其中一種藍鳥生物類似於已在歐洲上市治療β地中海貧血的Zynteglo，但價格也讓人擔憂，其定價177萬美元，是目前全球第二昂貴的藥物。