2020年12月28日，國家醫保局網站上掛出了印發《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2020年)》的通知，醫保談判的最終結果也隨之浮出水麵。

        今年的醫保談判多了一分大浪淘沙的感覺。與提前放出的包含751款產品的《2020 年國家醫保藥品目錄調整通過形式審查的申報藥品名單》相比，最終進入醫保談判環節的162種藥品可謂是精挑細選。最終119種談判成功，也創下了醫保談判的新紀錄。

        自2016年開始的醫保談判如今已經成為了藥圈的“年終大考”。能否進入醫保對於很多產品來說，就是生與死的分割線。如今醫保談判已經進行五年，也逐漸展現出了自己的發展趨勢。並且醫保的一係列動作也會對相關的周邊產業，比如正在快速發展的商業健康險賽道產生影響。

        動脈網通過整理過去幾年醫保談判的相關數據，發現了一些醫保談判中信息點：

        1.2020年平均降幅較2019年回落，成功率回升;

        2.信息披露再次變化，增加披露通過形式審查名單，仍不披露部分藥品最終價格，取消披露進入醫保談判的產品名單;

        3.新增醫保目錄內藥品談判，14種悉數成功，但均未出現在通過形式審查名單中;

        4.4款國產PD-1單抗悉數進入醫保，4款進口PD-1/PD-L1單抗悉數落選;

        5.2018年醫保談判的續約產品13種成功續約，其餘4種沒有出現在通過形式審查名單中;

        6.進口產品較國產產品平均降幅偏高。

        這些關鍵點可能意味著怎樣的趨勢?對於整個保險行業又有著怎樣的影響?我們將在本文中進行相關分析。

        醫保談判結束探索期，逐漸進入穩態發展

        從近幾年醫保談判的發展情況上看，降價幅度和成功率都趨於穩定。從過去四年的情況(不考慮2016年隻有三款藥品的特殊情況)上看，2019年醫保談判的成功率是64.67%的最低穀，而平均降幅則來到60.70%的最高峰。

        2020年的醫保談判結果，成功率較2019年有所提升，同時官方沒有披露降幅的準確數字，但是從披露的“超過50%”來看，可能並未超過2019年的降幅。

        image.png

        同時今年的醫保談判還有了新的變化，納入了14種醫保目錄內藥品，每款藥品占用的醫保資金均超過10億元以上。官方發布的信息認為，這些藥品“進入醫保目錄已久，相關研發成本早已收回，具備了降價空間。”

        因此2020年的醫保談判可以說是對於過去幾年的成果總結，也是新的開始。醫保談判沒有進一步推動壓低降幅，傳遞出幾個信息：

        1.國家醫保對未來的基金管理信心滿滿：今年的醫保談判通過形式審查的藥品有751種之多。進入談判環節的藥品162種，談判成功119種，均創曆年新高。此前幾年一直盛傳的“醫保穿底”問題，逐漸在集采和醫保談判的雙重控費下，不再被人頻繁提及。今年醫保談判的規模再次放大，傳遞出國家醫保對於未來進一步控費的信心十足。醫保談判仍將在未來繼續成為新藥產品，尤其是新特藥產品快速進入醫保的第一道門檻。

        2.醫保談判穩態化：從今年披露的數據上看，醫保談判沒有對藥品降幅作進一步要求，而是基本保持在了過去三年的平均線上。降幅的回落可能也同時表現在了談判成功藥品的比例上。2020年的醫保談判在2019年的“低成功率，高降幅”和2017年的“高成功率，低降幅”之間取得了微妙的平衡，預示著未來的醫保談判可能會在過去幾年的波動區間內，保持穩態化發展。

        3.目錄內藥品加入談判隊列：今年的談判納入了14種醫保目錄內藥品，並且14種均順利談判成功。而且這14種產品甚至不在此前披露的通過形式審查名單中，是醫保的主動出擊，推動目錄內藥品的進一步降價。如果這一動作將成為穩態的話，可能會成為醫保內藥品控費繼帶量采購、目錄準入談判之後的第三大路徑。

        4.信息披露體係進一步完善：今年的醫保談判信息披露，較2019年的基礎上又新增了通過形式審查名單披露，最大程度上為民眾的監管提供信息;在具體藥品信息的披露上，隻披露談判成功目錄，不披露進入談判目錄;在談判通過藥品的信息披露上，也延續了2019年的做法，允許不披露部分藥品的最終價格。整體來說，可以說是在接受公眾監督的同時，最大程度給予參與醫保談判的所有藥企以隱私和尊重。

        除此之外，還有一一些令人在意的關鍵點。

        image.png

        比如2018年通過醫保談判進入醫保的17種藥品在今年也經曆了新一輪談判。最終有13款藥品順利續約成功，另外4款產品已經不在醫保局最新披露的“協議期內談判藥品部分”名單中。

        動脈網通過比對通過形式審查的751種藥品名單發現，4款未成功續約的藥品都沒有出現在通過形式審查的名單中。考慮到形式審查隻是對材料完備性的初步檢查，而這四款產品的原研企業也都是全球頂尖的藥企，對醫保談判經驗豐富，材料出現問題的可能性相對較低，更大的可能性是藥企自己選擇放棄產品續約。

        這樣的劇本和2019年如出一轍。2019年談判中，2017年談判成功的續約藥品中也有4個品種談判失敗，並且同樣是來自四家國際巨頭。在今年的醫保談判中，其中兩款藥品，氟維司群注射液和托伐普坦片出現在了通過形式審查名單中，但最終未能進入醫保目錄。

        相比之下，今年通過形式審查的13款續約藥品全部續約成功，並且在具體降價範圍上，雖然隻有三款藥品披露了最終談判成功價格，但是其中兩款，並沒有進一步降價也續約成功。

        這也再一次印證了我們前文中談到的醫保談判穩態化發展的預測。藥價不降也能談判成功，可能意味著，醫保局認為當前的價格已經與藥品的臨床價值相匹配，不需要再進一步的降價舉措。同時也表明，醫保談判並非是像帶量采購一樣的“唯價格論”，讓藥品價格與藥品的臨床價值相匹配，讓醫保能在經濟實惠的基礎上覆蓋更廣泛的患者人群，才是醫保談判的最終目的。

        四款國產PD-1齊聚醫保，挺進醫保對國內新特藥企業有多重要?

        在2019年的醫保談判中，大家討論的核心話題就是有關PD-1單抗能否進醫保。最終的結果是四款談判產品，隻有信達生物的信迪利單抗一款通過醫保談判。

        而在2019年，衝擊醫保談判的PD-1/PD-L1單抗大軍中，出現了四位新麵孔，分別是恒瑞醫藥的卡瑞利珠單抗、百濟神州的替雷利珠單抗、阿斯利康的度伐利尤單抗和羅氏的阿替利珠單抗。

        除了信迪利單抗之外的七款產品均出現在了通過形式審評目錄中，但是最終的結果卻發生了明顯的兩極分化。三款國產PD-1單抗均順利進入醫保，但是未披露最終價格;而四款進口PD-1/PD-L1單抗悉數落選。

        進入醫保對於國產新特藥有多重要，從幾款已經上市的產品走勢上就可以大致看出。

        同樣在2018年底獲批的拓益(特瑞普利單抗)和達伯舒(信迪利單抗)在上市的一年半中走出了不盡相同的銷量走勢。

        2019年2月下旬，君實生物和信達生物的PD-1單抗幾乎同時開出第一張處方正式進入市場。盡管二者適應症有一定差異，但是在2019年上半年的第一波上市銷售中，拓益和達伯舒跑出的銷量基本一致。而醫保談判之後，達伯舒銷量迅速增長，不僅顯著超過君實，甚至2020年上半年幾乎逼平自己2019年的全年銷量。

        銷量的變化自然會受信達生物的營銷策略影響，但是醫保支付在其中也起到了不可替代的作用。

        微芯生物的愛譜沙早在2017年的醫保談判中就順利進入醫保目錄，2019年也成功續約。雖然經曆了兩次談判，兩次降價，但是愛譜沙的銷量在過去幾年中卻保持穩步前行。對於一款已經上市5年的新藥產品來說，臨床用量逐漸趨於穩定，在這樣的情況下還能繼續增長，醫保起到的支撐作用至關重要。

        而另一方麵，歌禮製藥的情況則恰好相反，其核心產品戈諾衛在2019年的醫保談判中失利，未能順利進入醫保。到2020年上半年，在醫保失利和新冠疫情的雙重影響下，再加上抗艾藥物複雜的市場環境，戈諾衛的銷量一落千丈。在今年的醫保談判中，歌禮製藥的兩款產品，戈諾衛(達諾瑞韋鈉片)和新力萊(鹽酸拉維達韋片)又接連失利。

        因此對於國產新特藥來說，國產產品大多還隻在國內獲批，沒有進入海外市場。醫保作為國內最強有力的支付方，挺進醫保幾乎已經成為了這些國內新特藥企業麵臨的“死命令”。所以此次四款國產PD-1單抗齊聚醫保，基本還是在預料之中。

        對醫保局來說，將這些同靶點產品悉數納入醫保，一方麵與國家促進新特藥產業發展的大方向一致，另一方麵，也未這些產品未來的進一步談判爭取空間。

        進口產品的醫保談判之路

        在進口產品方麵，四款進口PD-1/PD-L1悉數落選。再結合前文我們分析過的數據，2019-2020續約失敗的8款產品均為進口產品，甚至有6款可能主動放棄了今年的醫保談判，進口產品在醫保談判問題上似乎進展的不甚順利。

        image.png

        (根據公開信息統計，結果可能不準確)

        對此，我們經過一番統計後發現，實際上在2017-2019年醫保談判成功給的藥品中，進口產品的平均降幅要顯著高於國產產品的平均降幅。考慮到醫保談判的流程，藥企的前兩次報價不能高於醫保局期望價格15%以上，才有機會進行進一步的價格協商。很可能醫保局對於進口產品的降幅期望本身就普遍高於國產產品。這也可能是導致進口產品醫保談判難度偏高的原因之一。

        醫保局的期望價格偏高，與進口藥品本身價格偏高的問題脫不開幹係。這些進口藥品大多數是新特藥產品，造成這些產品高價的原因，除了基本的關稅和運輸成本之外，主要有三方麵：

        1.回收研發成本：新特藥產品從早期研發到臨床研發，需要大量的資本支持。因此在產品成功上市後，藥品的後續銷售除了要覆蓋自己的生產和營銷成本之外，還要覆蓋藥品研發過程中產生的成本，甚至包括部分研發失敗藥物的成本支出。而一款新特藥的最佳銷售期，也就是從藥品上市到專利過期之間的數年時間。要在短時間內快速回收大量成本，幾乎隻有高價一途。

        2.支付方議價能力低：大多數新特藥產品都切入目前缺乏優質解決方案的治療領域，是患者的剛需性產品，形成了類似於“壟斷”性質的解決方案局麵。在這樣的環境下，患者對於治療方案是幾乎沒有議價能力的。藥企即使開出天價，患者也不得不接受。當然藥企會綜合考慮受眾群體的支付能力和藥品銷售的淨利率來設計產品價格，但是決定權最終還是在藥企手上。

        3.平衡全球價格：醫藥市場是全球化的市場，美國作為全球最大的醫藥市場，藥價也是最高。藥企在考慮國內價格的同時，需要平衡全球市場的產品價格。國內產品的定價可以稍低，但是不能低的過於誇張。腫瘤藥品在國內經常使用的“患者援助計劃”，也是考慮到國內患者的支付能力，用贈藥的方式爭取定價空間，平衡全球價格。

        幾點原因綜合考慮下，新特藥雖然生產成本並不算高，但是出於多方原因考慮，藥企仍然要以高價對外銷售。這也意味著跨國藥企在參與醫保談判的過程中，需要進行全方位的考慮，在部分藥品的定價問題上很難與國家醫保局的期望達成一致。而且這種情況在短期內很難得到緩解。

        仍以PD-1/PD-L1單抗為例，PD-1單抗還有國產產品可以替代，但是兩款PD-L1單抗的落選，還是影響到了很多患者的治療選擇。尤其在全球新藥大量湧入國內市場的態勢下，如何解決這些產品的醫保支付問題，可能會是國家醫保局下一步要考慮的核心問題之一。

        在以上提到的三點主要原因中，研發成本和全球價格都無法從藥企外部調控。因此想要讓藥企就新特藥讓利，提高支付方的議價能力幾乎是唯一的途徑。

        單個患者自然是沒有議價能力的，但是涵蓋了大量患者的保險，在與藥企談判的過程中，就具備了一定的議價能力。以價換市這種市場策略，在保險與藥企的合作中再次展現。

        醫保手握全國超過95%的人群，在議價上自然是最有競爭力的。醫保談判，正是國家醫保與藥企之間的議價過程。正如2019年底流出的“靈魂砍價”視頻中所說的，“現在是我們整個國家，在跟你進行談判”。國家醫保正因為巨大的覆蓋麵積，才有了與藥企談判的資本。

        在這一點上，專攻新特藥的特藥險實際上與醫保談判有異曲同工之妙。之不過特藥險的保障範圍更窄，覆蓋人群更精準，並且價格相對低廉，為患者的新特藥支付，提供了另一條路徑。

        那麼在目前的醫保談判趨勢下，特藥險又將向著哪個方向前進?

        新特藥支付：醫保-特藥險-惠民保三位一體

        特藥險最初切入的紅利點在於，利用新特藥產品在國內獲批到進入醫保之間的時間差，通過機動靈活的目錄變化，為患者提供新特藥支付方麵的保障。

        但是在當前的醫保談判形勢下，今年的醫保談判將時間周期從“上一年獲批的產品”推進到了“今年8月以前獲批的產品”，大幅縮短了藥品獲批到進入醫保之間的窗口期。這一舉措直接影響到了特藥險商業模式的實現。如果醫保持續以這樣的效率納入新獲批產品，留給特藥險的窗口期將越來越短。

        因此在接連幾年的特藥險產品發展後，伴隨著海南博鼇樂城國際醫療旅遊先行區的進一步發展，特藥險產品找到了自己的新方向——涵蓋全球藥物。

        image.png

        先是在2020年3月，友邦保險攜手中再壽險及鎂信健康，打造了國內首款境內外特藥險。這款名為“守護安康”的特藥險產品開創性的利用博鼇樂城的開放性政策，在涵蓋國內已獲批的72種特藥的基礎上，增加了僅在海外獲批的5款境外特藥。

        而另一方麵，圓心惠保則先後聯合招商仁和、中國人壽、中國太平、海保人壽，先後推出了四款全球特藥險產品。再加上年底鎂信健康與陽光人壽合作的產品，目前在海南推出的全球特藥險產品已經有6款之多。

        在產品設計方麵，由於醫療旅遊先行區的特殊政策，幾款產品都要求患者在經過臨床醫生評估後，最終前往海南就診治療。產品類型可以按境內外新藥的比例分為兩大類。友邦保險+中再壽險、招商仁和和陽光人壽的三款產品更側重於境內新藥;而中國人壽、中國太平、海保人壽則更側重於境外新藥。

        已經先後合作了四款全球特藥險產品的圓心惠保CEO彭煊向動脈網表示：“醫保談判整體上來講肯定是好事情，能讓醫保獲得更多的關注，能夠讓更多的人用藥更便宜。這也是我們一直努力的方向。從特藥險賽道上來講的話，我們還是會堅定的走下去，並且也會持續的擴展我們的覆蓋範圍，從特藥到普藥，還包括慢病等一些其他方向。”

        在海南先行區開放後，2020年11月25日，國家藥監局聯合八部委發布了《粵港澳大灣區藥品醫療器械監管創新發展工作方案》。《工作方案》實施後，在粵港澳大灣區內地9市開業的指定醫療機構使用臨床急需、已在港澳上市的藥品，由國家藥監局批準改為由國務院授權廣東省人民政府批準。

        在美國或歐洲已經上市的產品，在香港都可以直接進入市場。因此粵港澳實現一體化之後，在國內能使用全球新藥的地區，除了海南之外，又多了廣東9市。當然目前這一政策還在試點過程中，還需要很長一段時間才能達到海南醫療旅遊先行區的開放程度。

        “三年之內海南基本還是比較好的選擇。目前粵港澳一體化政策加速調整創新，港大醫院處於試點階段，有產品目錄管控，而且主要還是更貼近臨床應用一些，可能不會很快對外實現普惠。目前看來，海南在未來的三年應該可以保持紅利期。”彭煊說。

        在新特藥支付問題上，除了特藥險和國家醫保之外，2020年大火的惠民保，醫保支付後，新特藥自負部分的覆蓋提供了比較好的思路。很多新特藥產品在經過醫保支付之後，仍然需要患者自負很大一筆金額。尤其對於支付比例較低的城鄉居民醫保人群，這筆金額帶來的支付壓力更為明顯。惠民保這種高起付線大病產品的出現是醫保支付的有力補充。

        整體上，醫保-特藥險-惠民保協同形成了全方位的新特藥支付保障體係。國家醫保通過醫保談判納入了大多數在國內已上市的新特藥產品;特藥險則覆蓋未被醫保覆蓋的新特藥部分，同時進一步納入未在國內上市的全球新特藥產品;惠民保則作為醫保的補充，將患者自負的部分降到最低。

        醫保談判作為新特藥醫保準入的關鍵性舉措，經過過去今年的發展，到今年終於趨於穩定。而隨著醫保談判的常態化，惠民保和特藥險也將隨著維穩，最終完成國內新特藥支付體係的全麵穩定發展。