病曆摘要

　　患者男，57歲，因雙下肢疼痛、無力1年餘，於2012年1月12日入院。患者12年前發現乙肝病毒表麵抗原（HBsAg）陽性。4年前，患者被診為肝硬化合並腹水，醫師予阿德福韋酯10 mg/d口服抗病毒及對症治療後，患者症狀好轉，並繼服阿德福韋酯。

　　16個月前，患者自覺雙下肢不適。13個月前，患者發現晨起雙足腫脹、疼痛，以腳踝以下為重，無眼瞼水腫和全身水腫，二便正常。1年前，患者於複診時發現血清堿性磷酸酶（ALP）升高。近半年來，患者雙下肢疼痛逐漸加重，且向上延伸，活動時明顯，行動受限。患者既往有高血壓病史20年，服用氨氯地平、氯沙坦治療，血壓基本正常；無煙酒嗜好。

　　入院體格檢查：雙下肢肌力4級，腱反射減弱，四肢手套、襪套樣痛覺減退，病理反射（-）。病毒學檢查示：HBsAg及乙肝病毒（HBV）e抗體（+），HBV DNA 811 copies/ml。生化檢查示：血磷0.59 mmol/L，血氯122 mmol/L，餘正常。腰椎穿刺檢查無異常。腹部超聲及CT檢查示：肝硬化、脾大、門靜脈高壓、膽囊結石。肌電圖檢查示：神經源性損害（軸索損害為主，感覺及運動纖維均受累）。左側髖關節、雙踝關節X線檢查示：髖關節、踝關節退行性改變，輕度骨質疏鬆。超聲骨密度測試儀檢查：右足部骨密度T值為-3.6，Z值為-1.7，提示骨質疏鬆。

　　入院後予營養神經、控製血壓、保肝及阿德福韋酯10 mg/d抗病毒治療，但患者症狀無明顯好轉，且出現下肢疼痛無力。綜合臨床、實驗室及影像學檢查結果，診斷為乙型肝炎肝硬化、周圍神經病（藥物性）、低血磷骨病、高血壓，轉至北京地壇醫院。

　　2月9日，北京地壇醫院診斷為阿德福韋酯相關性低血磷骨病和周圍神經病，停用阿德福韋酯，改為恩替卡韋0.5 mg/d口服。患者雙下肢疼痛逐漸好轉，行走功能逐漸恢複。

　　1個月後，患者能獨立行走，複查血磷水平正常。3個月後，患者雙下肢疼痛消失，肌力正常，HBV DNA＜500 copies/ml，骨密度複查示：右足部骨密度T值為-1.2，Z值為-0.3，骨質疏鬆好轉。

　　4個月後，患者仍有四肢手套、襪套樣痛覺減退，肌電圖示：神經源性損害（感覺纖維受累為主）。最後診斷：乙型肝炎肝硬化，藥源性低磷血症，低血磷骨病，周圍神經病。

　　討論

　　阿德福韋酯在體內主要通過腎小球濾過和腎小管主動分泌經腎髒排泄。當其劑量過大或藥物轉運蛋白功能異常時，可致近曲小管細胞內藥物濃度升高，造成線粒體損害，腎小管功能障礙，對磷的重吸收減少，導致低磷血症。

　　既往研究顯示，阿德福韋酯導致的低磷血症呈時間依賴性，且與劑量有關，劑量越大，低磷血症出現越早。阿德福韋酯10 mg/d治療慢性乙肝相對安全，低血磷（＜0.65 mmol/L）的發生率僅為0.5%～1.1%。然而，最近有文獻報告，在阿德福韋酯聯合拉米夫定治療的患者中，血磷＜0.81 mmol/L者達16%。

　　慢性低磷血症最常見的臨床表現為骨質疏鬆，臨床上稱為“低磷性骨病”等。主要表現為肌無力、骨痛、骨密度降低、ALP升高。嚴重的低磷血症還可導致橫紋肌溶解、神經功能障礙等。

　　本例患者除有低磷性骨病外，還有明顯的周圍神經病表現，肌電圖提示周圍神經損害以感覺神經軸索為主。關於低磷血症導致的周圍神經病早有報道，其多發生在胃腸外靜脈高營養治療的患者中，與低磷血症造成的神經細胞能量供應不足，神經功能損害有關。但檢索國內外數據庫，尚無關於阿德福韋酯致低磷性周圍神經病的報告。

　　該患者停用阿德福韋酯後血磷很快恢複正常，低磷性骨病好轉，肌力恢複正常，但四肢感覺減退無明顯好轉。複查肌電圖發現，周圍神經尤其是感覺神經仍有明顯損害，提示該藥導致的低血磷可逆，但低血磷所致的器官損害，尤其周圍神經損害不能很快完全恢複。

　　該病例提示，在阿德福韋酯治療期間應定期進行相關檢查，尤其要注意血磷監測，即使血清肌酐水平正常的患者也可能發生嚴重的低磷血症。低磷血症常可導致低磷性骨病，也可以導致周圍神經病，值得警惕。

　　（本版文章全文詳見《藥物不良反應雜誌》2012年第六期）