病曆摘要

　　患者男性，68歲，因肺癌術後出現氣短、咳嗽、咯痰、倦怠乏力1個月，於2012年7月13日入院。

　　1個月餘前，患者因右肺肺癌行右肺下葉切除術，術後病理診斷為右肺下葉中分化腺癌，未接受放射治療和化療。術後，患者即出現明顯氣短，活動後喘憋、咳嗽，並咳大量白痰，倦怠乏力，間斷惡心嘔吐，不能進食，近1個月體重下降5 kg。

　　患者既往患高血壓病10餘年，間斷口服鹽酸貝那普利片，血壓為100～130/60～80 mmHg。既往口服氨茶堿片後曾出現頭暈、惡心。否認其他食物、藥物過敏史和精神病史。

　　體格檢查：體溫36.2℃，脈搏99次/分，呼吸為24次/分，血壓為120/70 mmHg。神誌清楚。

　　實驗室檢查：外周血白細胞計數4.5×109/L，中性粒細胞0.67。

　　診斷：右肺下葉中分化腺癌（T4N3M0），右肺下葉切除術後。

　　入院後給予吉非替尼片0.25 g，1次/天口服，並給予營養支持治療，患者咳嗽、乏力症狀逐漸好轉。

　　7月31日20:00，患者無明顯誘因出現惡心，體溫38.0℃，物理降溫無效。21:00，體溫達39.3℃，心率122次/分，予吲哚美辛栓0.05 g納肛及補液治療，血常規示白細胞計數7.9×109/L，中性粒細胞0.87。23:30，體溫降至37.6℃。

　　8月1日2:30，患者出現寒戰，體溫38.0℃，血壓125/70 mmHg。咳嗽，咳大量黃白色黏痰，痰中無血。雙肺呼吸音粗，右下肺有濕性音，雙肺少量幹音，未聞及胸膜摩擦音。心率109次/分，律齊。無精神異常症狀。診斷為重症肺炎。遂停服吉非替尼，改以靜脈滴注美羅培南（0.5 g，Q8h）和鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（0.4 g，1次/天），並予退熱、化痰、補液支持治療。

　　8月2日～4日，予靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg/天治療，以抑製炎性滲出。

　　8月4日，患者家屬訴患者夜間不自主自言自語。追問患者病史，得知患者在以往靜脈滴注左氧氟沙星氯化鈉注射液3天後，也曾出現類似情況並伴表情異常，停藥後症狀消失。遂停用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液，改用硫酸依替米星注射液0.2 g靜脈滴注，2次/天。

　　8月7日起，患者夜間不自主言語症狀消失，直至患者出院未再複發。

　　討論

　　本例患者既往無精神病史，在靜脈滴注莫西沙星第4天夜間出現不自主言語症狀，以往在靜脈滴注左氧氟沙星3天後曾出現類似症狀，於停藥後症狀消失。按照評定藥品不良反應因果關係的納蘭霍（Naranjo）計分推算法，本例患者出現的精神症狀很可能與莫西沙星有關。

　　關於莫西沙星引起神經精神係統不良反應已有報告。周冰等對北京市藥品不良反應監測中心2004-2009年收到的93例莫西沙星致嚴重不良反應的報告，進行統計分析發現，莫西沙星引起的不良反應涉及多個器官係統。其中，神經精神係統不良反應發生率為13.4%，主要表現為躁動、幻覺、暈厥、意識喪失、記憶力下降、共濟失調、癲癇發作、顱內高壓、有自殺企圖、嗜睡、頭暈等。譚喜瑩等曾報告1例高齡女性患者口服莫西沙星1天後改為靜脈用藥，隨後出現煩躁、譫語、神誌模糊，應答不切題，停藥後症狀消失。

　　莫西沙星和左氧氟沙星均為氟喹諾酮類藥物，此類藥物導致神經精神症狀的病理生理學機製可能如下。

　　1. 氟喹諾酮類藥物結構中的氟原子能增加該類藥物的親脂性，使組織滲透力增強，易通過血腦屏障，可抑製γ-氨基丁酸（ GABA）與受體結合，使中樞神經係統興奮性增高，產生精神症狀。這與R7側鏈取代基有關，尤其是未被取代的呱嗪基（如環丙沙星、諾氟沙星），以及吡咯烷基（如托氟沙星、克林沙星）與GABAA受體有更高的親和力，可阻斷GABA與受體的結合。

　　2. 氟喹諾酮類藥物能直接激活N-甲基-D-天門冬酸和腺苷受體，產生神經精神症狀。

　　本案例提示，臨床醫師應警惕氟喹諾酮類藥物對神經精神係統的不良作用。用藥前應詳細詢問患者是否有該類藥物的不良反應史，在用藥過程中應密切觀察患者的反應，一旦出現不良反應須立即停藥並予以糾正，避免出現嚴重後果。

　　臨床用藥欄目與《藥物不良反應雜誌》合作第21期