近日，美國疾病預防控製中心（CDC）與美國重症醫學會等12個學會共同修訂了新版《預防血管內置管相關感染指南》。

　　該指南為對2002年版指南的更新，其要點包括：① 培訓和教育；② 放置中心靜脈導管（CVC）須采取最嚴格無菌措施；③ 用>0.5%的氯己定酒精溶液消毒皮膚；④ 避免常規更換CVC；⑤ 若嚴格執行上述措施仍不能降低感染率，使用抗菌藥浸泡短期CVC，並使用氯己定浸泡敷料。該指南將於5月1日發表於《臨床感染疾病》[Clin Infect Dis 2011，52（9）：e162]雜誌。

1 插管部位選擇

　　外周及中線導管

　　•成人應選擇上肢部位進行插管。（Ⅱ類）

　　•兒童選用上肢、下肢或頭皮（新生兒或小嬰兒）部位均可。（Ⅱ類）

　　•當治療持續時間超過6天時，應使用中線導管或經外周中心靜脈導管（PICC）。（Ⅱ類）

　　中心靜脈導管（CVC）

　　•對於成人，應避免選用股靜脈。（ⅠA類）

　　•當對成人放置非隧道式CVC時，應選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈。（ⅠB類）

　　•對於血液透析或終末期腎病患者，應避免選擇鎖骨下靜脈。（ⅠA類）

　　•對於須接受透析的慢性腎功能不全患者，應采用造瘺等方式而非放置CVC。（ⅠA類）

2 手衛生和無菌操作

　　•在接觸插管部位前後及插入、重置、觸碰、維護導管及更換敷料時，均應嚴格執行手衛生程序。在對插管部位進行消毒處理後，不應再觸摸該部位。（ⅠB類）

3 最大化無菌措施

　　•在放置CVC、PICC或更換導絲時，應進行最高級別防護，包括佩戴帽子、手套和無菌手套，穿無菌手術衣，對患者全身鋪無菌單。（ⅠB類）

　　•在進行肺動脈插管時，應使用無菌套管進行保護。（ⅠB類）

4 插管部位皮膚準備

　　•在進行周圍靜脈置管前，使用殺菌劑（如70%酒精、碘酒或氯己定等）進行皮膚消毒。（ⅠB類）

　　•在進行中心靜脈置管、周圍動脈置管和更換敷料前，應用>0.5%氯己定酒精溶液進行皮膚消毒。若患者不宜使用氯己定，則可選用碘劑或70%酒精。（ⅠA類）

5 插管部位敷料應用

　　•使用無菌紗布或透明、半透明敷料覆蓋插管部位。（ⅠA類）

　　•除透析導管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易導致真菌生長及抗菌藥耐藥。（ⅠB類）

■ 專家評論

得之在細 失之在繁北京大學人民醫院 安友仲

　　較之2002版指南，新版指南增加了對近年大量文獻的分析與評價，在全部370篇參考文獻中，2002年之後的文獻約140篇，幾占40%；但對於推薦意見僅進行了較少改動。主要變化如下：

　　•更強調對相關操作人員的教育與培訓，強調置管操作專業團隊建設；

　　•明確指出必須配備足夠的重症監護病房（ICU）護士數量，非ICU專科護士和護/患比例低是ICU患者血管內導管相關血流感染（CRBSI）的危險因素；

　　• 由於近年來超聲技術的普及，推薦經過訓練者使用超聲引導放置CVC；

　　•由於近年來敷料材質的進步，在提供充分保護的前提下，允許患者帶管淋浴；

　　•推薦采用 ＞0.5%的氯己定酒精溶液進行皮膚消毒，而非過去的2%氯己定（洗必泰）溶液；

　　•對於無針輸注係統，單向閥優於機械閥；

　　•強調預防CRBSI沒有任何單一環節的“魔彈”，需要根據本單位特點，采用多個環節的“集束化”措施。

　　此外，還須注意一些新版指南未作改動但我國多數醫院在臨床實踐中未予注意的問題：

　　•靜脈輸液應盡量選擇上肢；若暫不得已用下肢，一旦可能應盡快改為上肢；

　　•CVC應首選鎖骨下靜脈，盡量避免頸靜脈和股靜脈；

　　•若靜脈輸液時間超過6天，需考慮應用中線導管或經外周中心靜脈置管（PICC）；

　　•中心靜脈穿刺的皮膚消毒應采用最大化無菌技術；

　　• 避免在壓力監測管路輸注葡萄糖溶液或腸外營養溶液。

　　本指南的推薦意見分為20個方麵共103條，並附有多達16頁篇幅的背景信息解釋，表明預防CRBSI是多環節、多方麵的團隊工作，在各個方麵都做了比較詳盡而客觀的證據介紹，可謂細致翔實。

　　但多達103條的推薦意見，顯得過於繁雜和缺乏凝練，讓人們在臨床實踐中往往不知所措，顧此失彼。因此，需要我國的臨床同道們參考該指南，並根據本單位的實際情況，製定出本科室（醫院）預防CRBSI的相對簡潔明確的臨床路徑計劃。