加拿大學者的一項研究表明，在男性慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者中，應用短效和長效吸入抗膽堿能藥物（IAC）與急性尿瀦留（AUR）風險升高相關，其中同時應用短效IAC和長效IAC，以及伴有良性前列腺增生（BPH）的男性患者AUR風險最高。論文5月23日發表於《內科學文獻》[Arch Intern Med 2011，171（10）：914]。

　　此項巢式病例對照研究的受試者為年齡≥66歲的COPD老年患者，從中確認因AUR而住院治療、同一天接受手術或就診於急診的患者，並將其與最多5例對照者配對。

　　結果顯示（見表），在565073例COPD患者中，共9432例男性和1806例女性發生AUR。與未用藥者相比，剛啟動IAC治療的COPD男性患者AUR風險相對升高[校正比值比（OR）=1.42]；在伴有BPH證據的COPD男性患者中，AUR風險進一步升高（OR=1.81）。與單藥治療者和未用藥者相比，同時接受短效和長效IAC治療的COPD男性患者AUR風險均顯著升高（OR分別為1.84和2.69）。

　　■專家點評

　　重視高危人群IAC用藥安全

　　美國約翰斯·霍普金斯大學醫學院 辛格（Singh）博士

　　IAC可緩解COPD患者症狀、減少急性加重，並且可輕度改善第1秒用力呼氣容積（FEV1），但沒有一種上市藥物可延緩疾病進展或提高生存率，因此IAC相關嚴重不良反應信息有可能改變其利弊評估。

　　本期《內科學文獻》刊登的斯蒂芬森等人研究表明，與未接受IAC治療者相比，接受IAC治療者的AUR相關風險顯著升高。大樣本量和對共病等因素進行校正為研究優勢所在，缺少患者吸煙和腎損傷資料，以及無法評估藥物反應性（或排除殘留混雜因素）為研究不足之處。

　　盡管此項研究結果與其他觀察性研究相一致，但其低估了IAC相關AUR風險強度。19項隨機對照試驗（RCT）的彙集分析顯示，噻托溴銨顯著升高尿瀦留不良事件風險約10倍。IAC的特定風險須置於其他全身風險的背景之下加以觀察。3項RCT彙集分析提示，IAC可升高患者心血管事件發生率和死亡風險。一項涉及17項RCT的薈萃分析表明，IAC可顯著升高卒中、心肌梗死和心血管死亡複合終點風險。

　　臨床醫生應向COPD患者告知與IAC治療相關的AUR風險，並應在共同製定決策的背景下確定患者最佳治療方案。臨床醫生需要準確、可靠和綜合的藥物安全性資料，以便判斷COPD並發症發生率和死亡率升高是由潛在疾病所致，還是由治療所引發。管理者則應評估所有吸入性支氣管擴張劑的安全性資料，尤其應關注易受傷害的高危人群。全文見《內科學文獻》[Arch Intern Med 2011，171（10）：920]。

　　■專家點評

　　關於抗膽堿能藥物與急性尿瀦留的問題

　　首都醫科大學附屬北京同仁醫院呼吸科 孫永昌

　　氣道平滑肌的毒蕈堿型膽堿受體（主要是M3受體）介導支氣管收縮反應和黏液分泌反應。因此，阻斷M3受體是COPD抗膽堿能藥物治療的主要目標。同時，抗膽堿能藥主要副作用包括口幹、青光眼和尿瀦留，這也是阻斷M3受體的結果。由於吸入型抗膽堿能藥幾乎沒有全身吸收，上述副作用少見。

　　臨床研究結果還需要在臨床實踐中加以驗證，特別是不良事件的發生情況，更需要在“真實生活”中予以長期觀察。雖然在一項長達4年的噻托溴銨長期療效研究（UPLIFT）中，尿瀦留發生率在噻托溴銨組和對照組沒有差別，但在其納入受試者時，已將高危患者排除（有明顯症狀的前列腺增生或膀胱頸阻塞患者）。因此，研究結果並不能完全反映藥物在臨床實踐中的真實情況。

　　本期介紹的加拿大學者發表的研究，從另一個方麵發現吸入型抗膽堿能藥物與急性尿瀦留風險相關。這一信息，對於我們做出合理的治療選擇是有參考價值的。前列腺增生是常見病，我國40歲以上男性患病率>20%，而且隨著年齡增長而顯著上升。同樣，COPD患病率也是隨著年齡增長而升高。在這種情況下，選用吸入型抗膽堿能藥，就需要對臨床效益和風險進行評估。

　　抗膽堿能藥在COPD中的療效是顯而易見的。最新研究顯示，噻托溴銨不僅可緩解症狀、提高活動耐力，改善生活質量，而且其減少急性加重的效果還優於一種長效β2受體激動劑。顯然，吸入型抗膽堿能藥是當前COPD治療的優選支氣管舒張劑。個人以為，2010年全球COPD創議（GOLD）指南仍是我們的主要參考依據，即吸入抗膽堿能藥物在不同劑量和不同臨床情況下的廣泛應用是比較安全。

　　然而，從最大程度保護患者用藥安全的角度出發，我們仍要重視藥品說明書上的警示，即“前列腺增生或膀胱頸部梗阻患者應慎用”。用藥之前，應將這一可能出現的不良反應告知患者。對於有明顯排尿困難的患者，建議先行治療；待症狀控製滿意後，根據COPD病情需要，仍可謹慎選用抗膽堿能藥。如果用藥過程中出現排尿困難，應及時停藥、就診。