點擊大圖

　　本期《中國醫學論壇報》特別策劃“藥品注冊外用藥專題報道”，從藥品注冊外應用現狀，國內外管理辦法，以及麵臨的醫療風險等多方麵問題展開討論。

藥品注冊外用法（off-label use）是指藥品適應證、給藥方法或劑量不在說明書之內的用法，其與不正確的用法、違法用法等概念有本質區別。藥品注冊外用法通常是經過廣泛研究、已有大量文獻報道的用法。在世界各個國家，藥品注冊外應用現象十分廣泛。據報道，成年患者藥品注冊外用法比例占7.5%~40%，而在兒科住院患者中該比例高達50%~90%。

舉例說明

藥品注冊外應用現象十分廣泛

　　隨著臨床經驗的積累，臨床研究的驗證，藥品說明書會不斷更新，正是“藥品注冊外應用”促使藥品的應用領域不斷擴展。

西地那非1996年，美國食品與藥物管理局（FDA）批準的西地那非適應證是治療勃起功能障礙；2005年其適應證新增加了治療肺動脈高壓。

環孢素A（CsA）2003年，CsA說明書用法增加了兩種，即治療類風濕關節炎和銀屑病，而在1997年，上述兩種用法恰恰屬於該藥注冊外用法。

甲氨蝶呤（MTX）最初，FDA批準甲氨蝶呤（MTX）僅用於某些惡性腫瘤化療。1988年和1991年第42、45版《美國醫生桌上參考手冊》（Physicians Desk Reference）中MTX適應證又分別增加銀屑病和類風濕關節炎這兩種既往的“說明書之外的用法”。

國外政策

藥品注冊外用法應符合患者利益

　　1992年，美國醫院藥師協會（ASHP）針對藥品注冊外用法發表了聲明。文中指出，在很多情況下，藥品注冊外用法代表了患者最需要的治療信息，如果認為藥品“說明書之外的用法”是“試驗性用法”，這將限製患者獲得治療的權利。

　　在美國，有關藥品注冊外用法的權威參考資料包括《美國醫學會：藥物評價》（American Medical Association:Drug Evaluations），《美國藥典：藥品信息》（US Pharmacopoeia:Drug Information）和《美國醫院處方服務：藥品信息》（American Hospital Formulary Service:Drug Information）3種。

　　《美國醫學會：藥物評價》每年更新1次，其覆蓋了藥品在目前醫療專業中的各種用法，包括注冊外用法，其序言中寫道“FDA批準的適應證往往滯後於文獻、醫療實踐。”

　　《美國藥典：藥品信息》也是每年更新，書中“已接受的用法（accepted uses）”既包括“注冊用法（labeled uses）”，也包括“注冊外用法”。

　　美國藥典委員會顧問小組根據目前的文獻資料、臨床實踐中的用法及合理用藥等知識將藥品“注冊外用法”列為“已接受的用法”。“不可接受的用法”包括“不合適的用法、“未被驗證的用法”及“過時的用法”等。

連鎖反應

藥品注冊外用法引發相關醫療風險和倫理學問題

　　在界定臨床用藥是否合理和醫療糾紛責任判定時，藥品注冊外應用目前在法律界和醫學界一直沒有得到共識。合理注冊外用藥是符合患者利益的，如果僅以說明書為準判定是否有醫療過失或不當，將大大影響患者治療、打亂正常和規範的醫療秩序。

　　“醫生應對患者負責”是醫療實踐的行為規範。這句話包括兩層含義：醫生有權使用新治療方法；患者具有知情權。醫生和患者權利可通過知情同意書統一起來。

　　赫爾辛基宣言指出，若醫生認為新治療方法能夠治愈疾病、恢複健康或緩解痛苦，那麼醫生有權使用新治療方法。醫生應對患者負責，即醫生的各種醫療決定都是為了患者利益，在醫生采用藥品注冊外用法時，醫生必須保證患者獲得的利益大於可能出現的危險。在使用藥品注冊外的用法時，醫生應告知患者治療步驟、預後情況及可能的風險，並且最好讓患者簽署知情同意書。

藥品注冊外用法引發的藥品報銷問題

　　隨著藥品注冊外用法的廣泛使用，以及日益增長的衛生保健費用， 藥品注冊外用法能否報銷成為一個突出的問題。

　　保險公司通常對“已接受的標準治療”和“注冊用法”給予報銷，對“注冊外用法”的報銷，各保險公司的政策差別很大。

　　部分保險公司遵循FDA相關政策，對“注冊外用法”不予報銷。而另外一些保險公司遵循“美國醫療保險指南”，該指南推薦醫療決定應根據專家討論、參考文獻或官方權威資料，例如《美國醫學會：藥物評價》、《美國藥典：藥品信息》及《美國醫院處方服務：藥品信息》，最終具體問題需要根據實際情況具體分析。

　　(作者：北京協和醫院藥劑科 張波 李大魁)