病曆摘要

　　患者男性，87歲，因“意識不清2小時”於2009年8月入院。

　　診治經過 因右側小腦出血急診行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術。術後呼吸機輔助呼吸，因自主排痰差，行氣管切開。此後長期住院，間斷發生肺部感染和泌尿係感染，曾用美羅培喃、左氧氟沙星等多種廣譜抗生素；入院後1年內3次出現腹瀉，查便常規正常，予腸道益生菌治療後症狀緩解；2009年10月出現睡眠倒錯，幻覺，予奧氮平治療，1周後症狀緩解。其後病情穩定。

　　老年科情況 患者基礎疾病為高血壓、慢性腎功能不全2年（CKD 3期）、帕金森病、慢性支氣管炎、冠心病、糖尿病、前列腺肥大和多發腔隙性腦梗塞。2010年11月請老年醫學組會診，目的是慢性病管理和調整用藥。

　　老年綜合評估結果為，血壓 110/60 mmHg，定向力障礙，可簡單遵囑握手；左上肢靜止性震顫，需要支持維持坐位，不能行走，日常生活活動能力（ADL）評分0 分；痰量較多，需要頻繁經氣切管吸痰；進食嗆咳，持續管飼；隔日用開塞露輔助排便，大便不幹；持續導尿半年；無壓瘡。除上述診斷外，還考慮診斷：老年性癡呆，氣管切開術後。患者用藥記錄（見表）。

　　處理 穩定慢性疾病，精心護理，調整多重用藥。

調整用藥建議

　　該患者長期使用藥物種類共21種，經醫師和藥師討論後，建議停用10種藥物，調整1種藥物劑量（表）。理由如下。

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　　1. 根據患者臨床情況或功能狀態變化及時調整藥物治療目標。該患者長期臥床、長期導尿，預計生存期有限，針對前列腺增生的用藥非那雄胺和坦索羅辛緩釋膠囊可以停用；針對譫妄使用的奧氮平、針對抗生素相關腸炎使用的腸道益生菌在症狀改善後應及時停用。

　　2. 避免同類別藥物重複使用，如3種腸道益生菌、2種鉀鹽。

　　3. 避免“處方瀑布”現象，在出現新臨床問題時，首先考慮藥物因素，嚐試能否減藥，避免采用增加治療藥物以對抗新問題。如在應用氫氯噻嗪4天後出現低血鉀，即予補鉀治療。

　　4. 按照老年人生理和代謝特點調整用藥，如蘭索拉唑，年齡≥80歲老年人的藥物清除時間延長，可減半量使用。

　　5. 處方時充分考慮藥物相互作用。氫氯噻嗪和骨化三醇均增加腎髒對鈣的吸收，兩者合用應警惕高鈣血症。另外，患者每日鈣攝入量已經超標，1000 ml腸內營養混懸液中含有800 mg元素鈣，而每片碳酸鈣含200 mg元素鈣。為避免高鈣血症，應停用碳酸鈣片。

　　6.處方前首先考慮是否有非藥物療法，如譫妄治療。該患者高齡伴腦基礎疾病，在感染、用藥（特別是喹諾酮類抗生素）、電解質紊亂等情況下，容易發生譫妄。譫妄治療原則是首先除去誘因和非藥物治療，藥物治療僅在患者有攻擊行為，且可能危及自身或他人安全時使用。該患者在發生譫妄後即加用非典型抗精神病藥奧氮平，而奧氮平可拮抗多巴胺作用，可能加重帕金森病。故醫師在用藥前應權衡利弊，重視非藥物治療。

　　老年人多重用藥管理需要老年科醫生、臨床藥師及社區醫生組成團隊的共同努力。臨床醫師在診療中應首先考慮有無適合老年人 的非藥物療法，在調整用藥時進行全麵的老年綜合評估，權衡風險和獲益，采用個體化用藥管理。

老年人多重用藥風險高的原因

　　多重用藥現象在老年人中非常普遍，不但危及老年人健康，而且增加社會醫療資源消耗。歐洲前瞻性研究表明，在老年患者住院原因中，8.37%~20%與藥物不良反應相關。

　　1.老年人多種慢病共存，易發生急性加重。

　　2.老年人髒器功能減退，療效下降，但對藥物不良反應卻更敏感，故在用藥劑量、頻率方麵與成年人不同。

　　3.專科化單病種診治模式亦為導致多重用藥原因。藥物相關不良事件發生率與處方的醫生數目呈正相關。龐大門診量使專科醫生無暇全麵了解患者病史及用藥，僅專注疾病處理、根據指南用藥。

　　4.老年患者行動不便、記憶障礙以及就醫難，較難做到及時隨診、及時調整用藥，也可能發生漏服或重複用藥或與藥品劑型不相符的錯誤服用方法。

　　5.隨著用藥種類增加，藥物在吸收、代謝和藥效動力學方麵的相互作用發生率顯著增加。

■ 點評

　　老年人多重用藥管理需要團隊共同努力。臨床醫生在診療中應遵循以下原則：① 考慮有無非藥物療法。②調整用藥遵循循證醫學或治療指南，並進行全麵老年綜合評估，確定其治療目標，權衡風險和獲益，進行個體化用藥管理。加芬克爾（Garfinkel）等提出改良處方“六步法”,建議選用相對安全藥物，初始小劑量，緩慢增加劑量；分步調整用藥，禁忌同時調整多種用藥。③ 完整保留患者用藥記錄和管理記錄，以利於長期隨訪和用藥調整；定期核查用藥，對於多餘或不合理用藥做“減法”，減少“處方瀑布”。④還應該注意對於老年問題存在用藥不足的現象，如骨質疏鬆、高脂血症、疼痛、尿失禁等，應予以積極治療。⑤ 值得強調的是，對於高齡、伴身心殘障患者，需要其家屬或照料者共同參與患者的多重用藥管理。

　　北京協和醫院老年示範病房 王秋梅 劉曉紅 北京協和醫院藥劑科 張波