肝腎綜合征（HRS）是發生在晚期肝硬化腹水或肝衰竭患者的潛在可逆性的功能性腎衰竭，也可發生在急性肝衰竭和酒精性肝炎患者。 HRS顯著特征是內髒動脈血管擴張，外周血管阻力降低和全身動脈低血壓，腎素—血管緊張素—醛固酮係統和交感係統過度激活，腎血管強烈收縮，腎血流量和腎小球濾過率顯著降低，腎功能嚴重受損（圖）。其具體發病機製非常複雜，至今仍沒有完全闡明，近年來較為流行的發病機製學說有動脈擴張學說、肝硬化性心肌病以及二次打擊學說等。

　　過去對HRS的傳統內科治療方法包括給予等滲鹽水、葡萄糖、低分子右旋糖酐、全血、血漿、白蛋白擴容，同時應用血管活性藥物（多巴胺、山莨菪堿）及丹參等治療，並沒有取得肯定的療效。近年來，由於對HRS發病機製的認識不斷加深，其藥物治療有了新的發展，縮血管藥物代替多巴胺等成為HRS臨床內科治療的研究熱點。此類藥物主要通過收縮已顯著擴張的內髒動脈血管床，改善血液動力循環，增加外周動脈阻力，抑製內源性血管收縮係統，從而增加腎血流量和腎小球濾過率（圖）。目前研究最多的藥物主要有垂體後葉素類似物（特利加壓素）、α-腎上腺素能受體激動劑（去甲腎上腺素和米多君） 和生長抑素類似物（奧曲肽）。此外，多個臨床研究提示，縮血管藥物聯合白蛋白輸注比單獨使用縮血管藥物的療效好。

特利加壓素

　　特利加壓素是加壓素的衍生物，作用於血管平滑肌細胞上的V1血管加壓素受體，其縮血管作用選擇性強，使內髒血流轉向體循環，血壓升高，進而使腎灌注增加，內源性縮血管係統活性下降，腎血流量和腎小球濾過率增加。

　　多個獨立臨床研究結果提示，特利加壓素聯合白蛋白輸注治療Ⅰ型HRS的效果較好。一項大樣本多中心隨機對照研究結果顯示：治療組（特利加壓素聯合白蛋白輸注）成功治療的患者數目是安慰劑組（安慰劑聯合白蛋白輸注）的2倍（25%對12.5%）；治療組的肌酐水平下降幅度明顯高於安慰劑組；治療組HRS明顯逆轉（33.9%對12.5%，P＝0.008）；治療組與安慰劑組不良反應發生率相似。

　　這與另外一項大樣本多中心隨機對照研究結果一致，兩項研究均提示：特利加壓素聯合白蛋白治療Ⅰ型HRS是安全有效的；停用特利加壓素後，HRS複發少見；既使停藥後複發，再次用藥依然有效；該藥作用時間長，不良反應少，缺血性疾病發生率低；治療有效的患者比治療無效的患者短期生存率提高明顯；治療可改善肝移植前腎功能，降低移植後並發症的發生率和病死率。

　　以上多個研究報告均提示白蛋白可增強縮血管藥物治療效果，這可能與白蛋白可以擴容，增加血容量和心輸出量，改善循環係統功能有關。

　　此外，值得注意的是，肝衰竭並發HRS患者預後特別差，多數在未進行肝移植前就死亡，血管收縮劑聯合白蛋白輸注可緩解病情，延長患者的生存時間，但對於急性肝衰竭患者，要謹慎使用血管收縮劑，以免因腦血流量增加而加重腦水腫。

　　目前關於特利加壓素的臨床研究大多是在Ⅰ 型HRS 患者中進行的，關於縮血管藥物治療Ⅱ型HRS的研究較少。有報告顯示，特利加壓素聯合白蛋白輸注可改善60%~70%Ⅱ 型HRS患者的腎髒功能。

　　因缺乏劑量相關研究，特利加壓素的應用劑量並沒有統一的標準。2009年美國肝病研究學會（AASLD） 相關指南指出，特利加壓素起始劑量通常為0.5~1 mg/4~6 h，一般在應用的第2周HRS就會逆轉，如果沒有好轉，劑量可增至2 mg/4~6 h，療程為14天左右。白蛋白用量約20~40 g/d，部分研究者根據中心靜脈壓來決定白蛋白的使用劑量， 以防造成液體超負荷。2010年歐洲肝髒研究學會（EASL）肝硬化腹水指南推薦治療HRS的縮血管藥物劑量與美國指南基本相似。

去甲腎上腺素

　　去甲腎上腺素為α-受體激動劑，對動靜脈均有收縮作用。早期有學者采用去甲腎上腺素與白蛋白加呋噻米治療Ⅰ型HRS，83%的患者恢複，平均恢複時間為7天。

　　夏爾馬（Sharma）等在觀察去甲腎上腺素和特利加壓素治療Ⅰ型HRS患者臨床效果時發現，兩組在血肌酐下降、肌酐清除率增加、腎素活性下降、尿量增加方麵都有顯著改善，且兩組均有1名患者發生缺血性心肌病。研究者認為，去甲腎上腺素治療Ⅰ型HRS患者，與特利加壓素一樣是安全有效的，而且去甲腎上腺素更廉價。去甲腎上腺素在HRS臨床治療的應用方麵仍有待大規模試驗進一步研究。

奧曲肽和米多君

　　奧曲肽是人工合成的八肽生長抑素類似物，選擇性的作用於內髒血管平滑肌，具有血管收縮作用，能夠抑製某些舒血管物質（如胰高血糖素、P物質、鈣調素基因相關肽等）的活性，減少內髒高動力循環，降低門脈高壓，進而增加外周血管阻力，改善有效循環血容量相對不足。

　　米多君是一種口服α-受體腎上腺素能激動劑，對未合並HRS的肝硬化腹水患者有改善全身血流動力學、腎灌注和腎功能的作用。奧曲肽和米多君單獨治療HRS的效果不好，兩者聯合加白蛋白輸注治療可逆轉HRS患者病情。有研究顯示，聯合應用奧曲肽、米多君和白蛋白輸注治療Ⅰ型和Ⅱ型HRS患者，能明顯改善其腎功能（肌酐清除率、腎血漿流量、腎小球濾過率及尿鈉排泄量），提高短期生存率。

　　2009年AASLD新版成人肝硬化腹水治療指南推薦米多君聯合奧曲肽及白蛋白輸注，用於治療Ⅰ型HRS。

腎血管擴張劑和其他藥物

　　多巴胺和米索前列醇在治療HRS方麵臨床效果不好，已不再推薦使用。而乙酰半胱氨酸、κ阿片受體激動劑、內皮素-1受體拮抗劑、白三烯等藥物治療HRS目前確切療效尚不清楚，隨著深入研究，其有可能成為治療HRS的新藥。

TIPS和肝移植

　　目前，HRS治療方案中去除了過去使用的擴血管藥物如多巴胺等。改善肝功能、應用縮血管藥物、經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TIPS）等綜合治療成為較實用的方法，而肝移植是HRS患者唯一確實有效的治療手段。

　　縮血管藥物是HRS患者肝移植前的過渡治療，可改善肝移植後的疾病預後。研究提示，隻接受特利加壓素治療而不行肝移植的HRS患者（包括Ⅰ型和Ⅱ型HRS）均有高達100%的死亡率，這表明內科藥物治療也僅僅是一種姑息治療。因此，在應用縮血管藥物治療前，要評估患者是否符合肝移植的標準。