無痛消化內鏡可減輕患者不適, 為內鏡醫師提供一個理想的操作環境，但約50%的無痛內鏡操作嚴重不良事件與麻醉有關。因此，優化內鏡鎮痛與麻醉技術至關重要。7月12日，《自然評論·胃腸病學與肝病學》（Nat Rev Gastroenterol Hepatol）雜誌在線發表了德國學者關於如何進行無痛內鏡操作的文獻綜述。在D1-D2版，我們簡要介紹該綜述，並邀請第二軍醫大學附屬長海醫院李兆申教授和首都醫科大學附屬北京友誼醫院張澍田教授進行點評。同時，我們還為讀者呈現無痛內鏡領域的主要爭議——非麻醉醫師是否可進行丙泊酚給藥方麵的最新資料,以及減輕內鏡操作不適的非鎮靜、麻醉技術研究的新進展，敬請關注。

鎮靜、麻醉前應認真全麵評估

　　在選擇合適的鎮靜、麻醉策略前，需要對患者進行評估，特別是心肺功能。

　　評估內容包括詢問詳細的疾病史，有重點的查體。還要根據美國麻醉醫師學會（ASA）的標準對患者進行分級。ASA分級≥Ⅲ級的患者嚴重心肺並發症危險升高。要評估患者是否存在插管困難危險，如張口困難、短頸等。此外，還要評估患者的其他危險因素，包括睡眠呼吸暫停、酒精或藥物濫用史等。有上述危險因素者，不適合由護士給麻醉藥，而需要由專業的麻醉醫師給藥。

　　對於育齡婦女，需要進行妊娠試驗，以判斷其是否妊娠。一般情況下，不推薦對妊娠婦女進行無痛內鏡，除非其有很強的指征，而且如果可能，應延緩至妊娠中期進行。

　　需要告知患者內鏡操作及鎮靜、麻醉可能引起的嚴重不良反應，並需要患者簽署知情同意書。按照ASA推薦，術前1天的晚餐應清淡飲食，應至少在麻醉前6 h內禁食，2 h內禁水。

術中監測是重要一環

　　中等深度的麻醉（患者嗜睡，呼吸滿意）適合內鏡操作。因麻醉深度很難掌握，須對患者進行監測。

　　須監測心率和血壓。要注意的是，心率不僅受麻醉深度的影響，也受內鏡操作的影響，如引起疼痛的操作（乳頭切開等）可引起心動過速、血壓升高；嚴重憩室病患者在接受結腸鏡檢查時，因插鏡困難，可發生血管迷走反應而引起心動過緩。

　　隻推薦對有嚴重心肺疾病的老年患者進行心電圖監測。推薦對所有患者進行脈搏血氧飽和度監測，因為所有鎮靜、麻醉藥物對呼吸均有抑製作用。

　　二氧化碳（CO2）分析是監測呼出氣CO2濃度，對於呼吸抑製高危患者或不方便接受觀察的患者（如內鏡下逆行胰膽管造影）時，可進行CO2分析監測。

　　對於因慢性阻塞性肺病發生高碳酸血症者，吸氧可影響其呼吸動力；吸氧還可導致換氣不足患者的脈搏血氧飽和度監測反應延遲。但多數指南仍推薦常規吸氧。

丙泊酚由誰給藥

　　最常用的內鏡鎮靜、麻醉藥物包括苯二氮類、阿片類及丙泊酚，目前，丙泊酚應用越來越廣泛。但關於丙泊酚由誰給藥的問題，目前仍有爭議。

　　一些麻醉師認為，非麻醉師給藥不安全。確實，丙泊酚的標簽標注須由麻醉師給藥。但丙泊酚標簽是在上世紀80年代後期製定的，當時關於無痛內鏡操作中由非麻醉醫師給藥是安全的循證醫學證據尚不充分。

　　指南均不推薦內鏡醫師既負責內鏡操作，又負責丙泊酚給藥和監測患者，須由另外的醫務人員專門進行該項工作，該人員可以是麻醉醫師，可以是受過培訓的非麻醉醫師（NAAP），也可以是專職護士（NAPS）。

　　大多數指南均推薦由NAAP和某些情況下由NAPS給藥。但在下述情況下須由麻醉醫師給藥：ASA分級≥Ⅲ級；氣道阻塞危險升高（顱麵部畸形、咽喉癌）；頸椎活動受限嚴重；氣道評估分級為Ⅲ～Ⅳ級；有氣管插管困難史； 預期對標準麻醉不耐受；內鏡操作時間長或不常進行的引起疼痛的內鏡操作。

術後監測必不可少

　　術後患者仍處於心肺並發症發生高危期，須由有資質的醫務人員進行監測，應至少對患者監測30分鍾。有阻塞性呼吸睡眠暫停者需要特殊的術後護理。

　　患者離院標準包括：生命指征穩定≥1 h；可自如穿衣、行走和排尿；無疼痛和惡心；可自如飲水；有成人護送；可在家進行鎮靜後護理；能書麵或口頭大致描述可能的並發症；如出現緊急情況可打電話。另外，一般建議患者在次日方可駕車或操作危險的機器設備等。

■ 編後一 非麻醉醫師是否可進行丙泊酚給藥眾說紛紜

　　丙泊酚的治療窗很窄，如果給藥不當，可以引起心肺並發症。近年來，無痛內鏡操作中，在誰有資格進行丙泊酚給藥的問題上，一直是眾說紛紜。

美國的觀點

　　2008年，美國消化內鏡學會發布的指南指出，丙泊酚給藥可以由經過良好培訓、並獲得處理心肺並發症證書的非麻醉醫師或護士進行。

　　2005年和2010年，美國食品與藥物管理局（FDA）兩次發表聲明，表示不會更改丙泊酚關於由麻醉醫師給藥的標簽。2011年，美國麻醉醫師學會也發表聲明，認為非麻醉醫師無法處理深度麻醉問題，支持FDA的觀點。

歐洲的觀點

　　2010年歐洲消化內鏡學會、歐洲胃腸病學會/歐洲內鏡護士學會及歐洲麻醉學會聯合發布的指南推薦非麻醉醫師進行丙泊酚給藥，除非患者心肺並發症危險較高[《歐洲麻醉學雜誌》（Eur J Anaesthesiol 2010，27：1016） ]。

　　但今年6月24日，歐洲21個國家的麻醉/複蘇學會又聯合發表聲明，該聲明嚴正指出，出於對患者安全的考慮，堅決反對由非麻醉醫師進行丙泊酚給藥（Eur J Anaesthesiol 2011，28：580） 。

中國的觀點

　　中國醫師協會消化醫師分會於2010年發布了《無痛內鏡操作共識》，該共識指出，丙泊酚給藥應由麻醉醫師進行。廣州中山大學鄧碩曾的臨床經驗顯示，經過良好培訓的麻醉護士在麻醉醫師的指導下可安全進行無痛消化內鏡的麻醉工作[《臨床麻醉學雜誌》 2010，26：825]。

　　相信將來一定會有安全的實現內鏡操作無痛的新手段。但在現階段，正如李兆申和張澍田教授所說，在我國，麻醉醫師和內鏡醫師應既各司其職，又聯手合作，共同減少無痛消化內鏡操作不良事件的發生。

■ 編後二 除鎮靜麻醉外，還有新的、安全的減輕消化內鏡操作不適的方法嗎？

　　無痛內鏡操作中，與麻醉相關的嚴重不良事件發生率居高不下，尋找減輕患者不適的非鎮靜/麻醉方法的研究自然備受關注。

　　除了研發超細內鏡外，人們在以下幾方麵進行了探索。

　　在進行乙狀結腸鏡檢查時，可注入二氧化碳（CO2）而非空氣。挪威的隨機雙盲研究顯示，CO2注入可顯著減輕乙狀結腸鏡檢查後的疼痛[《內鏡學》（Endoscopy 2007，39:58）]。

　　在進行結腸鏡檢查時，可注入溫水來替代注入空氣。意大利的隨機雙盲研究顯示，注入溫水可提高結腸鏡插入回盲部成功率，增強患者的耐受性。美國的隨機雙盲研究也顯示，注入溫水可減輕患者的不適，縮短恢複時間，內鏡複診率顯著提高，結腸鏡插入回盲部的成功率及腺瘤檢出率也顯著升高[《消化內鏡》（Gastrointest Endoc 2010，72: 693; Gastrointest Endoc 2011，73： 103）；《介入胃腸病學雜誌》（J Interv Gastroenterol 2011， 1： 8） ]。

　　迄今為止，還無哪種技術可獲得與鎮靜麻醉相似的效果，未來的探索之路還很長。

專家點評：

對無痛內鏡操作的一些新認識

內鏡醫師與麻醉醫師須各司其職 密切合作