患者男性，65歲，2型糖尿病患者，因反應遲鈍伴口齒不清入院。頭顱磁共振成像（MRI）示腦梗死（急性期），給予腸溶阿司匹林0.1 g、1次/日，依達拉奉30 mg、1次/日，甲鈷胺等藥物治療。
病曆摘要
患者男性，65歲，2型糖尿病患者，因反應遲鈍伴口齒不清入院。
頭顱磁共振成像（MRI）示腦梗死（急性期），給予腸溶阿司匹林0.1 g、1次/日，依達拉奉30 mg、1次/日，甲鈷胺等藥物治療。
在肺部、腹部CT增強掃描采用造影劑碘普羅胺（100 ml/次，含碘30 g）連續2天後，出現雙下肢水腫，尿量400 ml/24 h，隨後無尿，靜脈給予呋塞米未見好轉。複查血肌酐475 μmol/L，尿素氮24.5 mmol/L。診斷為急性腎衰竭，考慮與碘普羅胺有關。
連續血液透析治療5 天後，患者尿量增加，血肌酐降至284 μmol/L。17 天後血肌酐231 μmol/L，尿素氮14.4 mmol/L。患者雙下肢水腫明顯好轉，出院。
藥師分析與建議
藥師分析
本例患者入院時雙下肢輕微水腫，入院第3天血肌酐155 μmol/L，腎功能輕度不全，血糖控製不佳。連續2天使用碘普羅胺後出現無尿，腎衰竭與使用碘普羅胺有密切的時間關聯性。
入院期間，患者使用了其他藥物，但阿司匹林腎毒性較少。呱拉西林/他唑巴坦可引起腎損害，已經減量使用，且血液透析後一直應用，未見腎衰竭加重。中藥血栓通和依達拉奉在CT造影前已經停用，故考慮患者的腎衰竭與碘普羅胺有關。
造影劑引起的腎病（CIN）定義及現狀 碘普羅胺為低滲透壓非離子型造影劑，經血管內注射後，快速擴散到細胞外液，其不易通過血腦屏障，蛋白結合率低，對凝血、纖維蛋白溶解和補體活性幾乎沒有影響。
據統計，造影劑引起的腎病（CIN）在藥物所致急性腎衰竭中居第2位，僅次於氨基糖苷類抗生素。
CIN是指血管內注射造影劑後2 ~ 3天出現的無其他原因可解釋的急性腎功能下降，診斷標準為與基線相比，血肌酐絕對值增加> 44 μmol/L 或相對增加25%以上。一般人群CIN發生率為0.6%~2.3%，介入治療人群CIN發生率為3.3%~14.5%，高危人群CIN發生率高達40%~50%。
CIN發生機製和危險因素 CIN發生機製可能與持續性腎血管收縮導致腎髓質缺血有關，也可能與造影劑直接毒性導致小管上皮細胞壞死以及藥物在腎髒滯留等有關。
老年糖尿病患者血液黏度增高、腎動脈硬化，使用造影劑時更容易發生腎缺血，CIN風險隨之增加。通常認為，造影劑劑量與CIN發生率有關，但並非線性關係，而是閾值關係。應盡可能采用最低有效量，避免短期內反複應用，2次CT造影間隔應>3個月。
嚴紅等比較了碘普羅胺與碘帕醇對腎功能不全患者CIN發生率和腎功能損害程度的影響，結果顯示碘普羅胺所致CIN的發生率高於碘帕醇，腎功能損害在造影術後第1~3天最明顯。聶（Nie）等報道，與碘普羅胺相比，等滲性造影劑碘克沙醇導致的CIN發生率較低。CIN為醫源性疾病，一旦發生，療效低、預後差。
藥師建議
臨床預防比治療更重要。CIN的高危因素包括高齡、糖尿病、腎功能低下、腎毒性藥物用藥史以及貧血等，醫生應權衡利弊，審慎使用造影劑。確實需要時，可以選擇腎毒性相對低的造影劑，並給予水化等治療措施。蒂普爾（Tepel）等認為，乙酰半胱氨酸可以預防碘普羅胺導致的腎功能減退。 （全文詳見《藥物不良反應雜誌》2011年第3期）
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