隨著社會經濟發展和人們生活方式的改變，中國疾病譜也發生著變化，心腦血管疾病的發病率、致殘率及致死率逐漸上升。近年來，大量循證證據顯示，抗血小板藥物對血栓栓塞性疾病的1級和2級預防有一定益處，故目前小劑量阿司匹林（75~325 mg）被廣泛用於冠狀動脈粥樣硬化性心髒病（簡稱冠心病）、腦血管疾病和外周動脈疾病，尤其是對於急性冠脈綜合征（ACS）和置入藥物洗脫支架患者，更強調雙重抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷）的重要。但在抗血小板的同時，阿司匹林可抑製環氧合酶從而造成消化道黏膜損傷，導致消化道潰瘍形成和出血。故臨床醫生應重視阿司匹林相關消化道不良反應的表現、處理及預防，在使心腦血管疾病患者從抗血小板治療中獲益的同時最大限度降低出血風險。

　　本文通過1例阿司匹林相關消化道出血病例，討論了阿司匹林消化道不良反應的發生和處理。

病曆摘要

　　患者男性，70歲，因“間斷腹痛半個月，嘔血、黑便2次”入院。

　　現病史 半個月前患者開始間斷出現臍周隱痛，每次持續1小時，疲勞及饑餓時加重，與進食無明顯關係，伴間斷黑便，未診治。入院前6小時於午餐後再次出現臍周隱痛，隨即嘔吐咖啡色胃內容物，伴頭暈、乏力和意識喪失，約數分鍾後意識恢複，出現排血便，量多。至急診後再次嘔血伴排血便1次，量多，生命體征尚穩定，查血紅蛋白97 g/L，尿素氮15 mmol/L，餘生化檢查未見異常。急診給予奧美拉唑（洛賽克）和奧曲肽（善寧）等抑酸、止血和補液治療後，患者情況好轉，轉入病房。

　　既往史 18年前患十二指腸潰瘍，長期服用奧美拉唑。14年前因並發潰瘍出血及幽門梗阻行胃大部分切除術，術後未定期複查。10年前患高血壓，除服用降壓藥外開始長期服用阿司匹林。

　　入院診斷 上消化道出血，十二指腸潰瘍出血、幽門梗阻並胃大部切除術後，高血壓病3級、極高危組。

　　入院後治療 予心電監護、急查血型和開放中心靜脈通道、禁食、液體複蘇和繼續奧美拉唑和奧曲肽等抑酸與止血治療，並監測血紅蛋白、尿素氮及患者生命體征。此外，考慮患者消化道出血可能與長期服用阿司匹林相關，故停用此藥。

　　經上述治療，患者於入院24小時內仍再發嘔血和黑便，並出現煩躁、譫妄及血壓下降等休克表現。因出血量大，故在積極藥物治療及輸血補液的同時直接予動脈造影檢查，術中發現吻合口處小動脈出血，栓塞治療效果不佳。急診開腹探查，術中發現吻合口近空腸端兩個潰瘍活動性出血，切除部分胃及吻合口處部分空腸。術後患者消化道出血停止，一般情況逐漸恢複。

臨床思路

　　目前，我國雖無小劑量阿司匹林使用情況的大規模流行病學調查資料，但使用該藥後出現消化道出血的情況並不少見。有研究顯示，阿司匹林可使消化道損傷風險增加2~4倍，特別是在抗血小板藥物聯用時，消化道出血發生率顯著升高。隨訪經皮冠脈介入治療（PCI）術後雙重抗血小板治療的老年患者3個月後，結果顯示，90％的患者至少存在1種消化道損傷。

　　為何阿司匹林會造成消化道損傷甚至出血？

　　其致病機製為：①阿司匹林直接作用於胃黏膜的磷脂層，破壞胃黏膜的疏水保護屏障；在胃內崩解使白三烯等細胞毒性物質釋放增多，進而刺激並損傷胃黏膜和腸黏膜屏障；②前列腺素（PG）增加胃黏膜血流量、刺激黏液和碳酸氫鹽的合成及分泌並促進上皮細胞增生，阿司匹林抑製環氧合酶（COX）使PG生成減少，故PG的保護作用被削弱，最終造成消化道黏膜損傷。

　　在本病例中，患者曾患消化道潰瘍並行手術治療，有潰瘍再發的危險因素，同時長期服用阿司匹林，存在損傷胃腸黏膜的因素，使黏膜保護作用減低，導致吻合口潰瘍伴出血。

　　是否所有患者服用阿司匹林後都會出現消化道出血？

　　要解答這個問題，就須了解阿司匹林致消化道出血的高危因素。

　　在《抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識》（簡稱《共識》）中已明確：＞65歲、有消化道潰瘍或出血病史、合並幽門螺杆菌（Hp）感染、聯合抗血小板或抗凝治療、聯合使用非類固醇類抗炎藥（NSAID）及使用糖皮質激素類藥物治療的患者是高危人群。故當心腦血管疾病患者須長期服用阿司匹林時，應根據該患者是否存在出血的高危因素來評價其消化道損傷或出血風險。

　　本例患者＞65歲，既往有消化道潰瘍及出血病史，故為阿司匹林相關消化道出血的高危人群。

       如何最大程度降低高危人群發生阿司匹林相關消化道出血風險？

　　餐後服用阿司匹林、使用阿司匹林腸溶片及服藥期間減少刺激性食物的攝入等措施均可減輕消化道的局部刺激反應，但並不能減輕其全身性抑製COX-1從而使PG減少的作用。

　　同時，沒有臨床證據表明腸溶或泡騰劑劑型可顯著降低阿司匹林消化道損傷風險。故要最大程度地預防該損傷的發生，還須臨床醫師以標準化流程對患者進行評估和篩查。

　　•嚴格明確患者是否有使用阿司匹林等抗血小板藥的適應證，包括預防動脈血栓形成，如不穩定性心絞痛、急性心肌梗死和缺血性腦卒中等。

　　•識別消化道出血的高危人群。

　　•合理應用抗血栓藥，盡量避免聯合用藥，尤其是對於高危人群，並將藥物調整至最低有效劑量（如阿司匹林75~100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d），抗凝治療者凝血酶原國際標準化比值（INR）須達到2.0。

　　•對於既往有消化道潰瘍病史或出現了並發症者，須檢測Hp，若為陽性則進行根除Hp治療。

　　•無消化道潰瘍病史且使用雙聯抗血小板藥物的患者、需聯合抗凝治療者或存在＞1項危險因素者，均需質子泵抑製劑（PPI）或黏膜保護劑（米索前列醇）保護治療。有研究顯示，PPI可顯著降低服用阿司匹林或氯吡格雷者的消化道損傷發生率。

　　本患者在服用阿司匹林前應先在門診明確以下幾個問題：①請心內科醫生明確其是否須長期服用阿司匹林；②檢測Hp，如為陽性則行根除Hp治療；③因其＞65歲，且既往有消化道潰瘍及出血史，故為使用阿司匹林再出血的高危人群，若處方阿司匹林，則同時應予PPI保護治療。

　　因阿司匹林相關消化道損傷的初期臨床表現不典型，易被忽視，而發生消化道出血後又相當危險，故須重視長期服用阿司匹林者（特別是高危患者）的哪些症狀和體征？

　　須注意的常見症狀包括惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血和黑便等。

　　阿司匹林常所致病變有食管炎、消化道糜爛、潰瘍和威脅生命的消化道出血及穿孔。

　　阿司匹林所致潰瘍的特點為：有使用該藥史；老年人多見；多為無痛性；易發出血及穿孔。

　　在本病例中，患者於住院前半月即出現腹痛和黑便等症狀，但均未引起重視，直至消化道損傷加重出現嚴重的消化道出血才就診，此時患者病情已非常嚴重。

[未完待續，下接《讀懂阿司匹林與消化道之間的那些“事兒》（下）]