[上接《讀懂阿司匹林與消化道之間的那些“事兒》（上）]

　　長期服用阿司匹林出現消化道損傷後的處理措施

　　急性出血如何治療？

　　根據《共識》，總的處理原則是權衡患者的獲益和風險，以決定是否停用抗血小板藥物，同時大劑量靜脈應用PPI，必要時輸血或內鏡下止血。急性或嚴重出血者須暫時停藥。經積極治療仍不能控製的嚴重出血，應考慮介入或外科治療。

　　是否停用阿司匹林？

　　這須根據消化道損傷程度和心腦血管疾病風險行個體化評價。

　　如果患者僅僅表現為消化不良，可不停藥並給予抑酸藥和胃黏膜保護劑；如果患者發生活動性出血，常須停藥至出血停止；如果消化道損傷不嚴重，如僅有胃竇黏膜糜爛和陳舊出血點，而心腦血管事件卻為高危狀態，則不建議停用阿司匹林等抗血小板藥物。

　　對於ACS、置入裸金屬支架3個月內或置入藥物塗層支架1年內的患者，也建議繼續雙重抗血小板治療；發生嚴重的消化道出血威脅生命時或須停用所有抗凝和抗血小板藥。

　　此患者入院時無嚴重的心腦血管基礎疾病，同時存在活動性消化道出血，故應停用阿司匹林，並予抑酸與止血治療。

　　何時恢複用藥？

　　應先判斷患者是否還具有服用阿司匹林等抗血小板藥物的適應證，同時還要注意患者是否存在使用阿司匹林的禁忌證（該藥的禁忌症包括血友病、對阿司匹林過敏、血小板減少、控製較差的高血壓和活動性潰瘍等）。總之，在決定是否可恢複用藥時一定要慎重。

　　對於無適應證者，服用阿司匹林的風險大於收益，應停用該藥；對於心腦血管事件高危患者，有小規模研究顯示，在內鏡下止血和PPI治療24小時後，繼續服用阿司匹林者雖再出血風險稍高，但總死亡率降低，而停藥者心腦血管事件發生率增高，故對於服用阿司匹林獲益大於風險者，須在出血停止後嚴密監測24小時確認無再發出血後繼續給予阿司匹林治療，不建議更換為氯吡格雷，但須與PPI聯用，並應更密切地監測出血複發。

　　消化道損傷怎樣處理？

　　選擇PPI或黏膜保護劑（米索前列醇）進行個體化治療是必須的，其中PPI是預防和治療阿司匹林相關消化道損傷的首選藥物種類。

　　本例患者發生消化道活動性出血後，予以積極的液體複蘇、輸血和大劑量PPI靜脈泵入等內科治療。若情況允許，應在入院24~48小時內行急診內鏡檢查及鏡下止血治療。本文患者情況危急，不能配合內鏡治療，遂直接予以介入及外科治療，最終切除出血病灶。

　　■小結

　　•阿司匹林是心腦血管疾病患者長期抗栓治療的一線用藥。阿司匹林相關消化道出血在長期服用該藥的患者中並不少見。故對於有適應證的患者應堅持長期抗血小板治療，同時采取適當措施避免和減少消化道損傷的發生。

　　•阿司匹林導致消化道損傷的嚴重程度與劑量相關，但即使小劑量的阿司匹林也可導致黏膜損傷。長期使用的最佳劑量為75~100 mg/d，不同劑型阿司匹林發生消化性潰瘍與出血風險無顯著差異。

　　•對於長期服用抗血小板藥物的高危人群應行Hp篩查並根除Hp，可聯用PPl或黏膜保護劑（米索前列醇）進行防治。

　　•發生消化道損傷後是否停用抗血小板藥須平衡患者血栓栓塞和出血風險。

　　•對於阿司匹林致潰瘍或出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療，建議給予阿司匹林聯合PPI治療。

　　•臨床醫生和患者均須監測長期服用阿司匹林等抗血小板藥物引起的消化道損傷，注意有無黑便，定期行大便潛血檢查，以使患者真正從阿司匹林中獲益。