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病例簡介

　　病史 患者女性，43歲，因“間斷性上腹疼痛 2個月”就診。有糖尿病史 8 年，冠心病史5年，血壓120～130/70～80 mmHg。患者長期服用腸溶阿司匹林、複方丹參滴丸、阿卡波糖、二甲雙胍、鋁碳酸鎂治療。

　　診療經過 入院時胃鏡檢查示胃潰瘍，考慮為非類固醇類抗炎藥（NSAID）引起的胃黏膜損害，且患者有急性冠脈綜合征病史須使用抗血小板藥物，故將鋁碳酸鎂改為奧美拉唑40 mg/d。換用奧美拉唑30 min後，患者感心悸伴輕度憋氣。心電圖示竇性心動過速（心率126 次/分），較既往心電圖無明顯ST-T改變，血壓140/80 mmHg、血糖正常。30 min後 心率恢複80次/分，症狀消失，血壓130/70 mmHg。停奧美拉唑，改口服鋁碳酸鎂。

　　3 d後患者再次出現上腹部疼痛，給予奧美拉唑30 min後又出現心悸，症狀與之前相似但程度較輕。

　　患者無其他特殊病史，故考慮為奧美拉唑所致心悸。由於奧美拉唑使上腹部疼痛明顯好轉，故堅持口服該藥，心悸反應漸減輕，1周後消失。

機製

　　相關案例報告

　　西沙必利是相關報告最多的可引起嚴重心律失常的消化科藥物。1993年9月～1996年4月，美國食品與藥物管理局（FDA）接到34例西沙必利相關尖端扭轉型室性心動過速（TdP）的報告和23例QT間期延長的報告，為此西沙必利停產近2年。在世界衛生組織（WHO）藥物不良反應監察組織收到的7例西沙必利相關心律失常報告中，有4例服藥後發生心悸，1例發生心動過速和高血壓，2例發生室上型心動過速。

　　鮮有文獻報告奧美拉唑可引起心律失常，我國曾有研究報告服用奧美拉唑後發生竇性心動過速。但一般服藥數天後竇性心動過速即不再出現。

　　我國亦有研究報告，12例急性胰腺炎患者在靜脈泵入奧曲肽後出現明顯的心動過緩症狀，停用藥物後症狀消失。

　　關於西咪替丁，有研究報告，12例消化道潰瘍患者在口服西咪替丁後發生了心律失常不良反應，其中室性早搏2例，心動過緩4例，Ⅰ度房室傳導阻滯6例。

　　處理

　　在西沙必利導致的心律失常中， QT間期延長最多見，在＞500 ms時應立即停藥更換其他藥物並進行心電監護；如QT間期延長進展為TdP，則應立即處理，包括藥物治療（補充鉀、鎂，應用腎上腺素以縮短QT間期和預防異常複極/早期後除極化）和非藥物治療（臨時心髒起搏或非同步化直流電除顫）。

　　奧美拉唑所致竇性心動過速少見，主要是由於在抑製質子泵的同時反射性引起交感神經興奮，通常在服用奧美拉唑約1周後會自行消失。適當應用穀維素調節植物神經功能有助於消除該不良反應。

　　奧曲肽作為一種生長抑素，常被用於治療消化道疾病，較少引起竇性心動過緩。一旦出現此類不良反應，應立即停藥，如果心律仍未恢複正常，則可考慮使用阿托品（例如靜脈滴注0.5 mg）至恢複正常心律。

　　目前西咪替丁的使用率有所下降，臨床中多選擇應用質子泵抑製劑（PPI），但是對於西咪替丁引起的心血管不良反應仍須重視。一旦出現早搏、竇性心動過緩等應立即停藥，一般在停藥2～3 d內該不良反應會消失。如仍存在不良反應，可給予美托洛爾控製早搏，或者應用阿托品增快心率至正常。

　　注意事項

　　在臨床中應用消化科藥物時，應注意考慮以下幾個問題。

　　用藥方式

　　應盡可能選擇口服用藥的方式，因為藥物經胃腸道吸收的比例會占60%～70%。

　　患者身體狀況

　　全麵考慮患者的身體狀況，對老年人或潛在的心髒病患者，應盡量避免選擇有明顯致心血管不良反應的消化科藥物，可以選用具有相同療效但無此類不良反應的其他藥物替代。

　　藥物間相互作用

　　盡量不要與地西泮、甲硝唑、茶堿、咖啡因等藥物同時使用，因為這樣會顯著降低肝髒的藥物代謝水平，使藥物在血漿內的清除延緩，相應增加其血藥濃度，從而增加不良反應的發生風險。