患者男性，20歲，因右下肢扭傷繼發腫塊於2011年11月16日在外院行右股骨下段腫物活檢術，病理診斷為軟骨母細胞型骨肉瘤。
病曆摘要
患者男性，20歲，因右下肢扭傷繼發腫塊於2011年11月16日在外院行右股骨下段腫物活檢術，病理診斷為軟骨母細胞型骨肉瘤。於11月20日入院。
既往體健，無慢性疾病史，否認藥物、食物過敏史。
查體 體溫 37.4 ℃，脈搏92次/分，呼吸19次/分，血壓110/74 mm Hg 。右股骨近膝關節處局部腫脹明顯，觸及硬塊，伴酸痛。
治療 於11月23日和30日分別予甲氨蝶呤（MTX） 13 g（8g/m2）入0.9%氯化鈉1000 ml，靜滴6 h，同時予鹽酸昂丹司瓊氯化鈉（8 mg，qd）靜滴預防惡心嘔吐；西咪替丁（400 mg，qd）靜滴抑製胃酸分泌；多烯磷脂酰膽堿10 ml及甘草酸二銨30 ml，qd靜滴預防藥物性肝損害；碳酸氫鈉（250 ml，bid）靜滴堿化尿液；參芪扶正注射液（250 ml，qd）靜滴扶正祛邪；口服亞葉酸鈣解毒。整個過程順利，無異常反應。
病情變化
討論
患者間隔1周接受大劑量MTX化療2次，第2次後7天現卒中樣症狀。MTX說明書中明確記載，少數患者在用藥後9～13天會出現可逆性亞急性神經中毒，多在數個療程後發生。高度懷疑此例為MTX致亞急性神經中毒。
MTX主要經抑製二氫葉酸還原酶阻礙腫瘤細胞合成，大劑量和（或）鞘內注射可引起急性、亞急性和慢性神經中毒。急性中毒多在給藥（≥1 g/m2）2～4 h後發生，常短暫而不造成永久損害。慢性中毒多在大劑量治療數月或數年後發生，以壞死性脫髓鞘白質腦病最具特征性。亞急性中毒多在用藥數周內發生，出現以癱瘓、抽搐、語言及情感障礙為特征的卒中樣綜合征及以腿痛、感覺異常、截癱和膀胱功能障礙為特征的脊髓病。
MTX致神經中毒機製尚不清楚。有學者認為急性中毒通過腺苷介導，而半胱氨酸、S-腺苷甲硫氨酸/ S-腺苷同型半胱氨酸、興奮性氨基酸和生物蝶呤與亞急性和慢性中毒有關。常用亞葉酸鈣作為MTX過量的解毒劑。
MTX所致不良反應與血藥濃度和時間有關，在給藥後 42 h血藥濃度＞1 μmol/L或66 h血藥濃度＞0.2 μmol/L時，不良反應發生率明顯增高，而給藥後24 h血藥濃度＜5 μmol/L或48 h血藥濃度＜0.5 μmol/L時，則較少引起毒性反應。
不同個體MTX血藥濃度存在差異，濃度較高者不良反應較多。
使用MTX時，應嚴格按患者體表麵積給藥，控製滴注時間，堿化尿液，補液促MTX排泄，必要時據MTX血藥濃度調整亞葉酸鈣劑量和療程。
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