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　　病例簡介

　　患者男，56歲。活動後胸悶、氣憋，伴發作性胸痛2年餘於2011年5月3日入院。既往高血壓病史，血壓最高達160/100 mmHg。吸煙24年，約80支/天。

　　入院查體和檢查 脈搏73次/分，呼吸20次/分，血壓140/80 mmHg。雙肺呼吸音粗，聞及幹濕性音。心率73次/分，律齊，未聞及雜音。心電圖示，竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、V5、V6導聯ST段下移0.01 mv，T波低平、倒置。空腹血糖6.7 mmol/L，血脂：TG 4.97 mmol/L，總膽固醇、HDL-C、LDL-C正常。血常規、凝血功能、肝腎功能、電解質、心肌酶譜大致正常。心髒超聲示， 室間隔稍增厚，二尖瓣少量反流，射血分數（EF）62%。

　　入院診斷 ① 冠心病 不穩定型心絞痛 心功能Ⅱ級；② 高血壓病2級。

　　入院用藥 口服負荷量氯吡格雷300 mg，次日改為75 mg qd，阿司匹林100 mg qd、美托洛爾12.5 mg bid、阿托伐他汀鈣20 mg，每晚一次。

　　冠脈造影 左主幹未見明顯狹窄，前降支近中段病變，最狹窄處達85%，前向血流TIMI 3級。前降支有至右冠脈側支循環。回旋支細小，中段以後閉塞，前向血流TIMI 0級。右冠脈開口以後閉塞，前向血流TIMI 0級。術前冠脈造影見圖1～3。

　　經皮冠脈介入治療（PCI） 建議患者首選冠脈搭橋手術，但患者家屬要求試行支架術。

　　於2011年5月3日行PCI。首先嚐試開通右冠，應用前向雙導絲技術，但對側造影證實導絲未進入遠端主支。前向導絲技術失敗後通過前降支側支循環行逆向導絲技術開通右冠成功。首先於右冠遠段置入2.5 mm×36 mm藥物洗脫支架（DES），然後右冠中段置入2.75 mm×36 mm DES，右冠近段置入3.0 mm×24 mm DES，最後於前降支中段置入2.5 mm×28 mm DES（右冠逆行導絲技術及術後造影見圖4～6）。術中共用肝素鈉10000 IU。

　　術後，繼續予氯吡格雷75 mg qd、阿司匹林100 mg qd、美托洛爾12.5 mg bid、阿托伐他汀鈣20 mg，每晚一次。病情變化見表。

　　■心得

　　冠心病患者使用阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班及肝素均可引起血小板減少，但前三者引起血小板減少均以出血為主要表現，而肝素誘導的血小板減少以血栓為主要表現。分析該例患者診療過程，診斷為肝素誘導的血小板減少症（HIT）。

　　思考與討論

　　如何治療？ HIT伴血栓形成綜合征（HITTS）如此嚴重，如何治療？單純停肝素加磺達肝癸鈉效果不佳，有何更好治療方法?

　　溶栓？ 血小板降至僅5×109/L，溶栓風險極大。患者內髒有廣泛血栓形成，可否考慮溶栓？

　　輸血小板？HIT治療不主張輸血小板，那麼該患者血小板降至僅5×109/L，是否應輸血小板？

　　首都醫科大學附屬北京安貞醫院劉宇揚 患者發生支架血栓後，抗凝抗血小板藥物應用如何？多數情況下發生支架內血栓時，醫生常將糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑劑量加大。對替羅非班使用需注意的是，用藥前血小板計數應≥150×109/L，當血小板計數≤100×109/L時用藥應慎重，若血小板計數＜60×109/L禁忌用藥。

　　另外，替羅非班同樣可致血小板減少，需與肝素誘導的血小板減少症相鑒別。該患者血小板減少到底是肝素還是替羅非班引發值得討論。

　　北京大學第三醫院郭麗君 我認為第一次前降支閉塞不是HIT的問題，第二次血栓形成是HIT。有的患者首次用肝素就發生HIT，有的是反複用才出現。

　　替羅非班同樣可引起血小板減少，但替羅非班引起的血小板減少一般同時伴出血傾向，但HIT不是這樣，其血小板減少同時會有病理血栓形成，這是兩者的差別，在臨床上需要鑒別。因為替羅非班引起的血小板減少要輸血小板，而HIT則不用輸血小板。在血小板數值這麼低的情況下伴周身性血栓形成，應該說HIT診斷明確。

　　關於治療，輕微HIT患者在停用肝素後，血小板可慢慢恢複。在血小板計數如此低的情況下，也可暫時不用考慮抗凝治療。比伐盧定是較好的抗凝治療替代藥物，但我國有些地方難以獲得。若血小板計數低，我們可借助激素衝擊，但這要憑臨床經驗。

　　總之，我認為該患者是HIT，而非替羅非班誘發的血小板減少。

　　首都醫科大學附屬北京安貞醫院呂樹錚 該患者介入手術本身做得很漂亮。血栓可能和前降支遠端夾層有關，因為手術做完後，整個前降支血流不是很穩定。但我認為該患者也可能存在對氯吡格雷的反應性低下，對於左主幹、三支血管病變、心梗後介入非梗死相關血管、搭橋術後等高危患者置入支架，應監測血小板聚集率，盡管沒有指南規定。

　　IABP用的時間短，用了IABP後血小板就降低，這時如何鑒別IABP引起的機械性血小板減少與HIT？隻能靠血小板抗體鑒定，可是北京大多數醫療機構都無法檢測，加之4周後才出結果，實在難以滿足臨床實際需求。

　　該患者是替羅非班誘發的血小板減少，還是HIT，亦或是IABP損傷引起的血小板減少？反複用肝素持續7～14天，逐漸出現血小板減少和栓塞，應考慮HIT，該患者病情與此較相符，且伴栓塞，就此而言，HIT可能性大。

　　關於治療，即使血小板降到如此程度，仍不能輸血小板，輸血小板等於輸入免疫複合物原料，應采用直接凝血酶抑製劑如比伐盧定或阿加曲班以減少血栓，加腎上腺皮質激素阻斷免疫反應，而且既往經驗告訴我，腎上腺皮質激素需選用潑尼鬆而非促腎上腺皮質激素（因微血栓和血壓低，腎上腺沒有足夠皮質激素釋放）。