病例介紹

　　女性，34歲。

　　2010年5月

　　患者於上海市某中心醫院接受“右乳癌改良根治術”，術後病理示右乳浸潤性導管癌Ⅱ級（腫物大小3 cm×2.5 cm×1.5 cm），殘腔旁見癌組織，乳頭及基底切緣未見癌組織。右腋下淋巴結3/16見癌轉移。

　　免疫組化示雌激素受體（ER）-，孕激素受體（PR）-，C-erbB-2+++，Ki-67+，CK+，ECAD+，P53+++。免疫組化於某腫瘤醫院會診示ER個別+，PR-，neu+++，脈管內皮CD34+，D240+。

　　2010年6月至2011年 1月

　　在上海某醫院接受多柔比星聯合環磷酰胺序貫多西他賽（AC→T）方案化療8個周期，期間醫生建議行曲妥珠單抗（H）靶向治療，患者及家屬拒絕。

　　2011年1月至2月

　　在上海另一家醫院接受右胸壁+右鎖骨上放療，化放療後未予進一步治療。

　　2011年8月

　　無意發現右鎖骨上數個腫物，直徑約1~2 cm，細胞學檢查示轉移性腺癌。氟脫氧葡萄糖正電子發射斷層攝影（FDG-PET）示右乳癌術後：①右下頸部及右鎖骨區多發淋巴結腫大並高代謝，考慮腫瘤轉移；②胸骨體骨質破壞並腫塊形成，高代謝，考慮腫瘤轉移；③右前胸壁結節狀代謝增高灶，考慮腫瘤轉移。蛋白芯片無異常。

　　2011年8月至2012年1月

　　接受多西他賽+卡培他濱+曲妥珠單抗（TXH）方案化療6個周期，每月雙膦酸鹽治療，治療2個周期後FDG-PET複查達部分緩解（PR），4個周期和6個周期後CT複查均為完全緩解（CR）。此後繼續予以曲妥珠單抗聯合雙膦酸鹽治療。

　　2012年2月至2012年3月

　　接受放療，放療靶區為以化療前右鎖骨上淋巴結及右側內乳淋巴結為臨床靶區體積（CTV），采用調強放療技術。計劃靶區體積（PTV）靶區劑量為5600c Gy/28f。

　　2012年5月

　　PET-CT示右乳癌改良根治術後放化療後：①胸骨成骨性改變，低代謝，考慮腫瘤轉移治療後活性受抑製；②胸、腹部餘處未見腫瘤複發或轉移征象。 繼續予以曲妥珠單抗聯合雙膦酸鹽治療，目前無進展生存（PFS）期已超過8個月，仍在隨訪中。

　　點評

　　目前，乳腺癌已進入分類治療時代，至少可分為四類，即管腔（luminal）A型、luminal B型、人表皮生長因子受體2（HER2）+型和三陰性乳腺癌。現代治療理念是先分類再評估複發風險，luminal型乳腺癌主要從內分泌治療中獲益，HER2 陽性乳腺癌的靶向治療很重要，三陰性乳腺癌隻能倚重化療。因此，從本例乳腺癌的治療過程中可以總結如下經驗教訓。

　　1. 本例患者HER2+且年輕，術後複發風險評估為高風險，輔助治療應首選化療聯合靶向治療，推薦AC序貫TH方案。對於早期乳腺癌患者，應用曲妥珠單抗有治愈的可能，標準治療為1年，可顯著延長無病生存和生存期；而晚期乳腺癌患者需要持續應用曲妥珠單抗治療，即使病情進展，可換用化療藥物，但曲妥珠單抗仍需繼續使用。所以，早期患者使用曲妥珠單抗更符合藥物經濟學的原則。但患者及家屬拒絕曲妥珠單抗治療，以致短時間內複發。

　　2.HER2+型轉移性乳腺癌的一線解救治療仍應首選化療聯合靶向治療，美國國立綜合癌症網絡（NCCN）指南推薦的TX和TG方案均可供選擇，但考慮到患者既往用過蒽環類藥物和紫杉醇，而多西他賽與紫杉醇有不完全交叉耐藥，其可以作為紫杉醇治療失敗後的解救治療，卡培他濱是蒽環類藥物和紫杉醇治療失敗後的首選解救藥物之一。因此，TXH是最佳組合方案，該方案的療效已被大量臨床試驗證實。TXH方案在本例患者治療中也取得了良好效果。

　　3.美國最新版NCCN指南將轉移性乳腺癌分為伴和不伴骨轉移兩種，伴骨轉移者必須接受至少1.5~2年的雙膦酸鹽治療。本例患者接受每月1次的雙膦酸鹽治療，促進骨愈合、減少骨相關事件。

　　4. 應認識到，乳腺癌是慢性疾病，因此，轉移性乳腺癌應按慢性疾病的治療模式接受維持治療。長時間內分泌治療和靶向治療理念已被廣泛接受，維持化療理念也正逐漸被接受。本例患者曲妥珠單抗維持治療很有效。

　　5.在充分全身治療的前提下，積極的局部治療可以讓患者獲益。本例患者的局部放療有積極意義。

　　6.不足之處：在每次複發轉移時應積極獲取病理組織再確認，該病例中未獲取第二次的病理證實。