β受體阻滯劑通過抑製激活的交感神經活性、延緩動脈粥樣硬化進展、減少斑塊破裂風險，同時減低心率、延長冠狀動脈舒張期充盈時間、減弱心肌收縮力、降低心輸出量、減少心肌耗氧量，從而減少心絞痛的發作。因此，國內外指南一致推薦β受體阻滯劑是冠心病治療基石，也是心血管疾病不可替代的藥物之一。

　　但是，臨床醫生對於β受體阻滯劑的應用常存在一定的誤區，如β受體阻滯劑的類型選用不合適、劑量不足以及用藥後心率不達標的狀況。 本文將結合病例，對穩定性心絞痛患者應用β受體阻滯劑是否達標及冠狀動脈再血管化的時機等問題進行闡述。

　　［注：本文病例已在第八屆BCC（北京心血管臨床疑難問題專家對話會議）上進行討論， BCC是由解放軍總醫院心內科主任陳韻岱教授牽頭組織，包括京津地區50多家醫院參與的大型心血管會議。會議形式采用“百家爭鳴——專家對話”的方式，就臨床疑難問題、熱點問題進行分析、討論，以深化指南在臨床的應用，拓展臨床思路，提高臨床醫療水平。目前，該會議已成功舉辦八屆， 受到了業界好評。］

　　病例簡介

　　患者，男，78歲，近3個月於活動時出現胸悶、憋氣，每次步行300米即有胸痛發作，休息後可緩解。

　　患者既往被診斷冠心病、高血壓和糖尿病。2002年患者曾行冠狀動脈搭橋術（CABG），此後一直堅持冠心病二級預防的ABCDE治療（A 阿司匹林和抗凝治療；B β受體阻滯劑應用和控製血壓；C 降脂治療；D 合理飲食和糖尿病治療； E 健康教育和體育鍛煉）。

　　血壓120/90 mmHg，心率72次/分。超聲心動圖示左室舒張末內徑/收縮末內徑50/34，射血分數（EF）59%。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）1.9 mmol/L，血糖5.44 mmol/L，血肌酐（Cr）166 μmol/L。

　　目前診斷：冠心病 （穩定心絞痛 、CABG術後）、高血壓病（3級、很高危）、2型糖尿病。

　　目前用藥：阿司匹林0.1 g，1次/日；美托洛爾 25 mg，2次/日；氯沙坦50 mg，1次/日；單硝酸異山梨酯緩釋片30 mg，1次/日；瑞舒伐他汀10 mg，1次/晚；同時還給予降糖、保護腎功能等治療。

　　問題：

　　患者已給予穩定性心絞痛二級預防的ABCDE藥物治療方案，但是仍有心絞痛發作，下一步是選擇冠狀動脈再血管化治療還是進一步優化藥物治療？如何優化藥物治療？

　　臨床思維分析

　　思考一 穩定性心絞痛患者再血管化時機

　　《2007年中國慢性穩定性心絞痛指南》有關慢性穩定性心絞痛患者再血管化時機的內容如下，在實現優化治療方案後，若患者仍有心絞痛發作，才考慮冠狀動脈再血管化治療。循證醫學多個薈萃分析提示，穩定性心絞痛應在充分優化藥物治療基礎上才考慮冠狀動脈再血管化治療。

　　優化藥物治療是指患者藥物治療的種類及劑量達到最優化，具體是指穩定性心絞痛患者二級預防的治療方案應包含ABCDE治療。指南特別強調了冠心病患者危險分層等級，根據不同危險等級選擇不同治療方案，調整藥物治療靶目標及劑量。因β受體阻滯劑在冠心病治療中的重要性，指南特別強調了其應用的具體建議。

　　思考二 如何優化β受體阻滯劑治療

　　β受體阻滯劑兼有抗心肌缺血、抗心絞痛和預防心肌梗死、降低死亡率的效應。因此，β受體阻滯劑在抗心絞痛中的治療地位明顯高於僅具抗心絞痛作用的鈣通道阻滯劑或者硝酸酯類藥物，是大多數慢性穩定性心絞痛患者的首選抗心絞痛藥物。

　　《2007年美國心髒學會/美國心髒病學會（AHA/ACC）慢性穩定性心絞痛指南》指出，隻要沒有禁忌證，β受體阻滯劑就應作為初始治療藥物，不管患者有（I類推薦，A級證據）或者無（I類推薦，B級證據）心肌梗死病史。歐洲專家共識文件也推薦，所有慢性冠心病患者都應長期接受β受體阻滯劑治療，旨在控製心肌缺血、預防心肌梗死和提高生存率（I類推薦）。

　　中國指南觀點與歐美同道完全一致，也明確指出，隻要無禁忌證，β受體阻滯劑應作為穩定性心絞痛的初始用藥。多項循證醫學的薈萃分析顯示，冠心病患者，尤其是心肌梗死後/合並高血壓及心功能不全的患者，長期接受β受體阻滯劑二級預防治療，可以明顯降低死亡率。

　　選擇合適的β受體阻滯劑 過去認為各種β受體阻滯劑都有相同的抗心絞痛作用，但近年來這種觀點受到衝擊。對心梗後患者的臨床試驗表明，具有內在擬交感活性的β受體阻滯劑心髒保護作用差；目前被廣泛使用的β受體阻滯劑阿替洛爾，尚無明確證據證明能影響患者的死亡率。因此，歐洲指南和中國指南都一致推薦，應用無內在擬交感活性、循證醫學證據較多而不良反應較少的選擇性β1受體阻滯劑，如美托洛爾及比索洛爾。同時具有α和β受體阻滯的藥物，在慢性穩定性心絞痛治療中也有效。

　　根據心率調整β受體阻滯劑的劑量 β受體阻滯劑的抗心絞痛療效與劑量和心率減慢有關。β受體被阻滯後心率減慢、心肌收縮力和血壓下降、心肌耗氧量減少；心率減慢可延長舒張充盈時間，改善心室壁的血流灌注及增加心肌供氧量。但是，臨床醫生常擔心β受體阻滯劑會導致心率過慢，因此不知道如何合理調整β受體阻滯劑使用劑量。

　　《2007年AHA/ACC慢性穩定性心絞痛指南》指出，治療穩定性心絞痛的常規做法是調整β受體阻滯劑的劑量以使靜息心率降至55～60次/分，對於嚴重心絞痛患者，可在不發生心動過緩或者房室傳導阻滯的情況下將靜息心率下調至50次/分。《2006年歐洲心髒病學會（ESC）穩定性心絞痛指南》指出，盡管聯合用藥可能增強抗心絞痛作用，但在考慮給患者加藥之前，應該首先考慮將一種藥物的使用劑量上調至最佳水平。

　　在臨床實踐中，近1/4患者應用β受體阻滯劑時未達到目標心率，究其原因在於臨床醫生過分擔心β受體阻滯劑的副作用，如負性肌力作用、心動過緩等。臨床醫生應按指南規定規範地應用β受體阻滯劑並遵從個體化原則。

　　本病例患者入院時心率為72次/分，因此將美托洛爾25mg 2次/日調整為琥珀酸美托洛爾緩釋片95 mg 1次/日，此後患者活動時胸悶發作次數明顯減少，但仍有晨起發作，且提重物行走時胸悶明顯，2周後複查心率64次/分，血壓120/80 mmHg,再次將琥珀酸美托洛爾緩釋片的劑量調整為142.5 mg 1次/日，心率控製在60次/分左右，此後患者心絞痛發作消失。該病例體現了指南在臨床實踐中的應用。

　　■小結

　　β受體阻滯劑兼有抗心肌缺血和改善預後的雙重效益，是絕大多數慢性穩定性心絞痛患者的首選抗心絞痛藥物。在臨床實踐中，應優先選用無內在擬交感活性的選擇性β1受體阻滯劑，如美托洛爾和比索洛爾，並逐步上調劑量，使靜息心率降至50～60次/分。但在臨床實踐中，應根據患者病情給予個體化治療策略，使患者最大程度獲益。