盡管規範使用阿片類藥物的係統治療可以有效緩解多數癌痛患者的中、重度疼痛症狀，但是在一些臨床情況中，即使優化阿片類藥物治療，仍很難達到滿意的鎮痛效果。此時，腫瘤醫生應該作哪些考慮？是否有更多的手段可以借助，幫助患者獲得更好的生存質量？

　　經典病例

　　第1階段

　　診斷“子宮平滑肌肉瘤Ⅲ期”，3年後出現腰腿疼，按“筋膜炎”、“骨質疏鬆”治療

　　患者女性，62歲，因“絕經2年餘，間斷陰道出血2次，發現盆腔腫物1周”，於2006年3月外院行廣泛全子宮雙附件切除術，術後病理診斷為“子宮平滑肌肉瘤Ⅲ期”。因患者不能耐受，術後僅行1周期輔助化療。

　　2009年10月至2010年1月，患者出現逐漸加重的腰腿痛，在當地醫院診斷為“筋膜炎”，給予理療及藥物止痛治療。

　　2010年4月，患者腰部不時痙攣性疼痛，發作時胸部緊縮性痛、腹部漲痛，並逐漸向盆骨、骶骨放射。起床極為困難，走路受限製。期間主要服用布洛芬緩釋膠囊，最多時1天服用15片（4.5 g），但止痛效果差。2010年6月，行腰椎磁共振成像（MRI），顯示“T12/L1椎體骨折”。同月，患者在外院骨科住院治療。診斷為“骨質疏鬆，T8、T12、L1椎體壓縮性骨折”，給予相應椎體成型和注入骨水泥手術，術後主要服用治療骨質疏鬆的阿侖膦酸鈉（每周1片）和鮭魚降鈣素噴鼻劑。

　　術後20餘天，患者腰背痛恢複至術前水平並迅速加重，服用布洛芬緩釋膠囊、氨酚羥考酮、鹽酸布桂嗪、鹽酸呱替啶（度冷丁）不能緩解。行X線、MRI和正電子發射體層攝影（PET/CT），並請相關科室會診，確診為“腫瘤胸椎骨轉移、壓迫脊神經”。

　　第2階段

　　確診腫瘤骨轉移，給予阿片類及輔助藥物，病情可控

　　2010年8月，患者因”發熱、嘔吐”就診我院，經病理、影像、婦瘤科會診，確診為“子宮肉瘤、胸椎骨轉移”。因放化療不敏感，治療以止痛為主。根據以往服藥及疼痛情況，考慮神經病理性疼痛為主，給予鹽酸羥考酮20 mg q12h口服，效果較好，疼痛評估（NRS）2分。

　　9月，患者又因“嘔吐、不能進食進水”入我院急診科，診為“子宮肉瘤術後骨轉移、脊髓壓迫綜合征、不全性腸梗阻、高血壓、心動過速”，改用芬太尼止痛。

　　2010年9月至2011年2月，隨著患者疼痛的逐步加重，芬太尼透皮貼劑由2片增至6片，疼痛維持在可接受的狀態，NRS 2~3分。患者生活基本自理，可在室內活動，有時在家人陪伴下到戶外行走50~100米。

　　2011年2月，患者於外院行CT檢查，示“肝內膽管、膽總管擴張，T1 、L2新發轉移”。2011年3月初開始，患者腰部疼痛突然加劇，起床困難，時時痙攣性抽疼，NRS 8分，同時腹部痙攣成硬團狀。3月11日開始，除6片芬太尼貼劑外，增加0.5片曲馬多緩釋片q12h，疼痛的程度有所緩解。

　　3月14日，患者起床後，全身疼痛狀況惡化，基本不能直立行走，在床上翻身或移動以及外人碰動都會引起痙攣性疼痛，再次住進我科。入院後給予氟比洛芬酯50 mg qd，可基本緩解劇痛的情況，NRS 5~6分。3月18日，加用甲潑尼龍40 mg qd，3天後改用20 mg qd，NRS 3分。

　　4月至7月患者病情基本平穩。

　　第3階段

　　病情反複，加用神經病理性疼痛治療藥物，尚可控製

　　2011年8~9月，患者疼痛加重，芬太尼透皮貼劑由6片逐漸加至12片，氟比洛芬酯50 mg bid，甲潑尼龍20 mg bid，時有爆發痛，需皮下注射嗎啡止痛。9月26日，患者疼痛進一步加重，皮下注射嗎啡20 mg/次也不能止痛。患者拒絕一切有創止痛治療，遂給予嗎啡泵持續24小時靜脈給藥，從1 mg/h迅速加至50 mg/h（同時芬太尼逐漸減量）。

　　10月18日，患者仍訴全身疼痛難忍，疼痛從頸部向下放射，NRS 9分。當晚加用1片加巴噴丁，患者自覺疼痛有所緩解，安睡4小時，NRS 6分。第2天加巴噴丁常規0.1 g tid漸加量至0.3 g tid。嗎啡50 mg/h維持治療同前。NRS 4分左右。

　　第4階段

　　病情進展，內科治療手段有限，提請多科室討論

　　11月13日，患者又訴疼痛加劇，不能耐受。嗎啡劑量由50 mg/h加至11月21日160 mg/h, 24小時總量為3840 mg。11月22日，患者情緒波動、精神差，有回家欲望。調整嗎啡120 mg/h。25日~27日因患者一般狀況較差，呈嗜睡狀態，強烈要求回家，拒絕所有治療，僅維持嗎啡2 mg/h。28日患者自行出院，停止一切治療，訴疼痛尚可耐受。家屬予以“芬太尼透皮貼”250 mg，加巴噴丁早、晚各0.3 g。12月3日淩晨，患者再次因疼痛難忍入院。因嗜睡，一般狀況差，僅給予嗎啡2 mg/h維持。

　　（病例提供及點評：中國醫學科學院腫瘤醫院綜合科 吳曉明，北京市第二醫院婦科 肖雪）

　　主管醫生點評

　　對於既往有腫瘤病史的患者，當出現骨痛時，應首先考慮骨轉移可能，常規X線未發現異常時，應加做骨掃描、CT或MRI。

　　同時，應對疼痛進行評估，患者當時為重度疼痛，按照WHO三階梯用藥原則，此時應選用阿片類藥物，而布洛芬緩釋膠囊為非類固醇類抗炎藥，隻適於輕度疼痛，且劑量需控製在4 g/d，否則會產生消化道出血等嚴重不良反應。

　　患者為晚期腫瘤並全身多發骨轉移，除全身疼痛外，尚伴陣發性、痙攣性疼痛，進食差。

　　我們按照“WHO三階梯止痛療法”選用阿片類藥止痛，如果疼痛控製不佳，可根據患者疼痛情況加用輔助藥治療。我們選擇了非類固醇類抗炎藥氟比洛芬酯以控製骨轉移引起的疼痛，甲潑尼龍協助止痛及增加食欲。經上述處理，患者可自行翻身，坐起，食欲增加，生活質量明顯改善。

　　加巴噴丁是治療神經病理性疼痛的一線藥物。國際疼痛研究學會（IASP）關於神經病理性疼痛的定義為“神經係統原發性損傷或功能異常所誘發或導致的疼痛”。由於神經病理性疼痛臨床表現多樣化及產生機製複雜，目前還沒有統一的診斷標準。我們隻能根據病史、特殊症狀、體格檢查、神經係統檢查等作出診斷。

　　該患者由腫瘤引起胸腰椎轉移壓迫脊神經導致外周神經損傷，且疼痛性質呈針刺樣、痙攣樣痛，對阿片類藥物和非類固醇類抗炎藥敏感（隻有部分神經病理性疼痛患者對這兩類藥敏感），因此患者神經病理性疼痛的診斷可確立。

　　縱觀患者兩年多的治療過程，疼痛一直伴隨著患者，是其最難忍受的症狀，也是需要我們隨時給予處理和治療的。但隨著病情進展，患者表現為頑固性、難治性疼痛，疼痛控製不佳，故將此提出討論，對於此例頑固性、難治性疼痛，各位專家是否有更好的治療方法。

　　下一篇：理解患者的“全部疼痛”