病曆摘要

        患者女，75歲，因“咳嗽、咳痰、活動後氣短6個月，加重3個月”，於2013年6月4日入院。患者6個月前感冒後出現活動後氣短，上樓或快步走時出現呼吸困難，休息後可緩解，伴咳嗽、咳痰，痰液為白色泡沫狀。無發熱、喘息、胸痛、咯血，無心悸、夜間陣發性呼吸困難。當地醫院診斷為“間質性肺疾病”，給予抗感染、祛痰、抗纖維化、吸氧等治療後，效果不佳。3個月前無明顯誘因上述症狀加重。2個月前就診於我院門診，肺部CT提示雙肺間質性炎症。

        患者既往高血壓病史30年，血壓最高190/140mmHg，平時規律口服苯磺酸氨氯地平5mg，1次/天，血壓控製在110/70mmHg。

        入院體檢體溫36.1℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg。雙肺底可聞及velcro音，未聞及胸膜摩擦音。心尖部可聞及收縮期Ⅲ/Ⅵ級雜音。餘未見異常。

        實驗室檢查外周血白細胞計數9.8×109/L，中性粒細胞0.76，血紅蛋白133g/L，血小板計數295×109/L，動態紅細胞沉降率44mm/h，C反應蛋白0.26mg/L，白蛋白27.6g/L，尿素氮(BUN)7.99mmol/L，肌酐(CREA)130μmol/L，尿酸(URIC)388μmol/L，鈉135mmol/L，鉀3.8mmol/L，未吸氧條件下pH7.48，二氧化碳分壓(PCO2)19mmHg，氧分壓(PO2)53mmHg;尿白細胞(+)，紅細胞(±)，蛋白(++++);糞常規、自身抗體、凝血四項等未見明顯異常。

        胸部血管CT雙肺支氣管血管束增重，雙肺小葉間隔增厚，伴磨玻璃密度影，呈小網格樣改變，以雙肺下葉為著，提示：雙肺間質性肺炎合並感染。

        入院診斷及治療間質性肺炎合並感染，慢性肺源性心髒病，低氧血症，心功能失代償，高血壓病3級(極高危組)，腎功能不全。

        入院後給予頭孢西丁3g、2次/天靜脈滴注抗感染，二羥丙茶堿0.25g、2次/天靜脈滴注平喘，乙酰半胱氨酸0.6g、3次/天口服抗纖維化，間斷托拉塞米10mg、1次/天靜脈注射利尿。

        6月9日，患者仍訴活動後氣短，夜間喘憋較明顯，考慮抗感染治療效果不佳，停用頭孢西丁，換用頭孢吡肟2.0g、2次/天靜脈滴注，餘治療不變。

        6月12日17:00左右，患者出現躁狂，拒絕治療。

        6月13日淩晨3:30左右，患者再次出現躁動不安，肌內注射苯海拉明20mg後症狀略緩解;9:00左右，再次出現躁動不安、言語混亂、譫妄。實驗室檢查示BUN6.21mmol/L，CREA130μmol/L，URIC392μmol/L，鈉142mmol/L，鉀2.8mmol/L。血氣分析結果示pH7.38，PCO25mmHg，PO263mmHg。請神經內科醫師會診，診斷為精神行為異常(原因待查)，建議給予地西泮5～10mg肌內注射，行頭顱CT檢查排除顱內病變。停用頭孢吡肟、二羥丙茶堿、乙酰半胱氨酸，並於17:00及22:00分別肌內注射地西泮5mg。

        6月15日，患者未再出現煩躁及胡言亂語等症狀，神誌清楚，可正確回答問題。給予二羥丙茶堿靜脈滴注平喘、乙酰半胱氨酸口服抗纖維化、5%葡萄糖氯化鈉補液治療。

        6月17日，患者好轉出院。

        討論

        本例患者入院時神誌清，予頭孢西丁、二羥丙茶堿、乙酰半胱氨酸治療5天未出現不良反應，第6天因抗感染效果不佳以頭孢吡肟取代頭孢西丁，第9天出現躁狂，第10天出現躁動不安、言語混亂、譫妄，停用頭孢吡肟、二羥丙茶堿、乙酰半胱氨酸，並給予對症治療，第12天精神症狀消失，恢複二羥丙茶堿和乙酰半胱氨酸治療，未再出現上述精神症狀，考慮精神症狀由頭孢吡肟所致。

        頭孢吡肟所致神經精神係統不良反應發生率約為3%，高於頭孢他啶(2.7%)，最常見症狀為意識混亂、煩躁不安、言語混亂、肌陣攣、癲癇發作等，多出現於用藥後3～6天，停藥2～5天症狀多可消失。此類不良反應多見於腎功能不全患者，這與頭孢吡肟的藥代動力學特點相關。進入體內的頭孢吡肟約85%由腎小球濾過，以原形排出體外，其消除半衰期在腎功能正常者約為2h，在腎功能不全患者則依腎功能受損程度而延長，當肌酐清除率小於10ml/(min?1.73m2)時，其血漿半衰期是腎功能正常者的5倍左右。頭孢吡肟的神經毒性反應也常見於老年患者。這與老年人多存在肝腎功能減退相關。

        本例提示，臨床使用頭孢吡肟時須嚴格掌握適應證，對於老年及腎功能不全患者應注意按照腎功能調整給藥劑量，並在用藥過程中嚴密監測。由於頭孢吡肟相對分子質量為571.5，因此常規的血液透析不能清除，對於停藥後症狀緩解不明顯的患者，可以將血液透析與血液灌流串聯，可提高清除效率。