■各方意見

　　案例（上期C8版）回顧：62歲女性，因動脈瘤行電解脫彈簧圈栓塞手術，術中與術前談話的彈簧圈數量相差14～15個，導致醫療費用相差數十萬元，術後患者發生高血壓性腦出血，昏迷不醒，2年後死亡。本案爭議焦點：動脈瘤電解脫彈簧圈栓塞手術用17個彈簧圈是否合理，核心在於醫方是否依法完成了對患者病情的合理預見義務及治療方法的說明義務。

　　醫方代表

　　主任醫師郭英 磁共振成像（MRI）報告“左側後交通動脈動脈瘤”，腦血管造影報告“左頸內動脈分叉部動脈瘤”。盡管兩者手術入路及治療原則差別不大，但易被患方誤解，所以應及時與患者及家屬溝通，說明兩種影像學方法在診斷上的不同及各自的優缺點，取得患方理解。

　　目前治療顱內動脈瘤的方法有開顱顯微外科夾閉術和介入栓塞術，應實事求是地向患方介紹兩種技術的實施方法、優勢及不足，由患方在充分理解基礎上抉擇。所用彈簧圈的多寡主要取決於動脈瘤的形態、大小等，顯然該個案中的醫生對所需彈簧圈數量的預見不夠充分。另外，由於高血壓腦出血後最終效果極差，從邏輯上導致患者反過來追究栓塞治療過程中的過失。

　　從二審判決來看，法律不僅僅要求醫療機構如實告知患方病情、醫療措施、醫療風險等內容，而且對準確度、經濟風險告知也提出了要求。

　　律師代表

　　醫務科姚麟、律師陳國翔 一般而言，患方對知情同意的內容考慮更多的是病情、醫療措施、風險以及替代醫療方案等。在實踐中，醫方說明列舉事項容易，但對“等”的判斷和說明告知卻存在難度，比如“等”究竟包括哪些開放性事項，不同案件有不同的內容，在本案就是醫療費用。

　　就醫療管理而言，醫療費用或效費關係也是患者及家屬選擇適合治療方案時的重要依據，醫務人員應以此為戒，避免糾紛。

　　法官代表

　　法官官健 本案充分體現了說明告知義務中的精髓——患者出於信任委托醫生對自己進行治療，但並非是完全被動地委托出去而喪失自我，而應是自身利益的最佳判斷者；實現自身利益保護就要進行選擇，這需要知情。

　　患者在接受治療前應享有從醫生那得到有關治療效果、危險性、醫療費用負擔等情況說明的權利，並依此決定是否接受該項治療，即醫生的裁量權受到患者承諾的製約，而患者承諾的有效性應以醫生對患者進行充分說明為前提。無知情，無選擇。

　　本案中，醫生實際使用彈簧圈數量與預計、說明的相差甚大，致患者選擇權難以實現。故醫方承擔責任也是情、理、法之中。

　　■本案啟示

　　由醫患溝通項目變遷和增多，談

　　醫方說明告知義務的履行

　　廣東省醫學會醫事法學分會 宋儒亮

　　2009年，中國首次以立法形式規定了公民享有的18項民事權益，《侵權責任法》第二條第二款規定，“本法所稱民事權益，包括生命權、健康權、姓名權、名譽權、榮譽權、肖像權、隱私權、婚姻自主權、監護權、所有權、用益物權、擔保物權、著作權、專利權、商標專用權、發現權、股權、繼承權等人身、財產權益。”

　　患者在醫療活動中的民事權益（如生命權、健康權、姓名權、名譽權、榮譽權、肖像權、隱私權、財產權等）保護需要由醫方通過履行說明告知義務來實現。

　　當前醫療實踐中，知情同意書中有關條款常受“是不是霸王條款”的質疑，這表明患方對醫方的診治護理並不是都表示理解、認同和接受，他們需要醫方給予明確、全麵和可接受的說法。其中的難題常在於如何實現這一點。理念上是要把說明告知事項給患者講全、講清楚，實踐上是依法將法規規定應當說明告知事項（3大類10個事項）一個都不少地表達完、表達對，且雙方互相認可。

　　醫患溝通中，最常見和最主要的知情同意書證據包括手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書和病危(重)通知書，如同5座橋，連接著、聯係著和關聯著醫患雙方，要像維護橋一樣保持好彼此之間溝通，這在醫療活動中很重要。

　　隨著尊重和保障人權憲法理念不斷強化，保護患方知情同意事項的規定在變遷、事項在增多，目前已由最初《醫療機構管理條例》（醫院層麵）和《執業醫師法》（醫師層麵）的3項擴展到《醫療事故處理條例》（處理層麵）的6項，到最新的《侵權責任法》（責任層麵）確定的7項，這就是最好證明。整體而言，在任何醫療活動中，醫方在溝通時至少需要說明告知患方的有3大類10大法定事項，這些事項如果都能按規定說全、說清楚，那麼從法律上說，醫患溝通的法律要求就已實現，具體如下。

　　有名事項類6項：① 病情； ② 醫療措施；③ 實施手術、特殊檢查和特殊治療；④ 醫療風險；⑤ 替代醫療方案；⑥ 實驗性臨床醫療。如果醫方不能滿足以上6個有名事項的要求，體現的是醫方依法行醫基本概念的缺乏和缺失，說明該醫方行醫活動還不能滿足依法行醫的基本要求。

　　注意事項類3項： ⑦ 及時解答其谘詢；⑧ 不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，並取得其書麵同意；⑨ 但應注意避免對患者產生不利後果。如果醫方不能滿足3大注意事項的要求，體現的是對患方與所處社會、家庭和個人之間適應狀態的不關注和不重視，表明醫方執業缺乏基本注意和謹慎，這與患者人權健康宗旨是不相稱的。

　　開放事項類（以“等”表示）1項：⑩ 等。“等”在實踐中，有“等前說”和“等後說”之區別。從醫療活動實踐以及諸如《侵權責任法》立法本意而言，醫療活動中的“等”應當選擇使用“等後說”，這也是其在法條中“兜底”的立法用意，也表明具有可持續性。在醫療法律實踐中，如果醫方不能滿足“等”的要求，體現的是醫方對學習型醫院建立的忽視和不足，表明醫方應當有進行繼續教育和培訓學習的需要。

　　結合本案，判決醫方承擔責任的關鍵在於醫方說明告知存在問題。比對3大類10大事項可以發現，“彈簧圈”的數量和費用問題，從法律解讀上說，可歸屬於“有名事項”中的“特殊檢查、特殊治療之“（四）收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療”的範疇；也可以歸屬“等”之範疇，理由在於，雖上文法規已提到的事項沒有關於“數量和費用”進行說明告知的規定，但在法理上，患者支付的醫療費用屬於受法律保護的財產權，醫方需要向患方說明告知，否則違法。因此，本案表麵上是“彈簧圈”的數量和費用爭議的小問題，實質上是行醫能否依法的大問題。