[接<造影導管致右冠脈夾層緊急處理1>]

■專家意見

　　本期專家（按姓氏拚音首字母排序）

　　北京大學人民醫院 丁榮晶 教授

　　上海交通大學附屬胸科醫院 方唯一 教授

　　浙江大學附屬邵逸夫醫院 傅國勝 教授

　　北京大學第三醫院 高煒 、王貴鬆 教授

　　上海複旦大學附屬中山醫院 葛雷 教授

　　冠脈夾層後果嚴重，應予重視

　　丁榮晶教授 造影導管引起冠狀動脈（冠脈）夾層的發生率雖然很低，但由於常影響冠脈開口，一旦形成夾層易導致急性冠脈閉塞，造成大麵積心肌缺血，可引起嚴重後果，因此臨床非常重視。

　　方唯一教授 冠脈病變在介入診療過程中很易形成夾層。在球囊擴張的過程中，撕裂冠脈斑塊就會產生或大或小的夾層，有專家形象地將介入治療的過程描述成“冠脈夾層製造和修複過程”。但是，在介入診療過程中若出現巨大且難以修複的夾層，或者出現夾層卻未被發現，後果將十分嚴重甚至致命。

　　傅國勝教授 冠脈夾層是冠脈造影最主要、最常見的危險並發症，所以該病例最主要的意義在於警示。

　　高煒、王貴鬆教授 該病例是采用多功能造影導管經橈動脈造影致右冠脈彌漫性螺旋形夾層並緊急處理成功的一個典型病例，無論從夾層發生的原因還是緊急處理的策略而言，均具有很好的教育意義。

　　葛雷教授 造影導管導致冠脈開口夾層形成在臨床上並不少見。

　　冠脈夾層原因分析

　　與導管相關：經橈動脈多功能導管增加右冠脈夾層風險

　　高煒、王貴鬆教授 多功能造影導管可一次性完成左、右冠脈造影操作，是目前經橈動脈途徑首選的造影導管，隨著經橈動脈途徑冠脈介入技術的應用和普及，由多功能造影導管導致右冠脈夾層的病例屢見報道。

　　多功能造影導管在右冠脈造影時常不能與右冠脈近端很好同軸，增加了右冠脈近端夾層風險（如上圖），在以下幾種情況時尤為突出：

　　① 操作欠輕柔或導管插入過深；

　　② 右冠脈近段存在病變；

　　③ 推注造影劑過於用力。

　　傅國勝教授 造影所致冠脈夾層多與術者操作有關，主要因造影導管與冠脈不同軸以及盲目、過猛推注造影劑所致。當導管頭端所在冠脈部位存在病變時，夾層更容易發生。

　　近年來有一個現象值得關注，即經橈動脈途徑多功能指引導管致右冠脈夾層的病例報告有增多趨勢。需要注意的是，90%以上的這類病例都是因該導管與右冠脈不同軸、操作增多，而且因為帶有側孔，導管嵌鈍也不容易發現，如果這時盲目、加壓注射就非常容易導致冠狀動脈夾層。

　　與部位相關：冠脈夾層好發於右冠脈粥樣硬化病變部位

　　葛雷教授 該類並發症多見於本已存在粥樣硬化病變的部位。

　　丁榮晶教授 造影導管引起冠脈夾層多見於右冠脈，這與其解剖特點有關。尤其是右冠脈開口位於右冠竇底部或開口朝上時，容易發生導管與血管不同軸以及操作困難導致右冠脈損傷。對右冠脈開口已存在粥樣硬化病變的部位，若導管開口指向病變內，注射造影劑可造成局部內膜層損傷引起夾層。本例患者右冠脈的解剖特征是開口水平，經橈動脈使用5F多功能導管時，可能由於操作原因引起導管深插，張力較大，且導管頂端指向的管壁本身已存在粥樣硬化，這是引起夾層的主要原因。

　　與操作相關：操作不慎致冠脈夾層形成

　　方唯一教授 造影或指引導管操作不慎（用力過大、插入過深、推造影劑過猛、導管與血管不同軸等）直接損傷冠脈開口致左主幹開口或右冠脈開口撕裂，造成的血管夾層有時會波及整支血管，引起左/右冠脈嚴重血流障礙，若得不到及時、有效處理，後果將很嚴重。本例就是典型的因指引導管插入右冠脈開口處過深，在右冠脈起始部血管迂曲、存在斑塊病變的基礎上，直接嚴重地損傷了右冠脈，使其撕裂，夾層從右冠脈起始部延伸到右冠脈第三段，並發生前向血流中斷。這種操作不當常見於介入治療經驗不足的術者。

　　導絲送入血管壁致夾層和假腔形成，這種情況常見於導絲在冠脈慢性完全閉塞（CTO）病變前進的過程中，也可見於操作較硬的導絲進入嚴重狹窄和嚴重迂曲的血管過程中，前者難以避免，而後者則為經驗不足所致。

　　球囊或支架選用不當（直徑過大）或擴張壓力過大致血管壁撕裂，在嚴重鈣化的病變甚至會導致血管破裂和穿孔。這種情況也是常見於操作經驗不足者。嚴重鈣化迂曲血管在輸送支架過程中也會發生血管內膜損傷致嚴重夾層發生。

　　如何預防冠脈造影中夾層發生

　　方唯一教授 選用適當導管輕柔操作到位，並使其與血管走行保持同軸和水平。CTO和嚴重鈣化迂曲病變常選用XB、EBU或Aplatz等支撐力較強指引導管，在冠脈開口有病變時，操作不當/用力過猛易致開口夾層，切記輕柔操作，不能送入過深。

　　冠脈開口病變時，推注造影劑勿用力過猛。出現夾層後，不能反複、更不能用力向冠脈內推注造影劑，必要時用量也要甚小。

　　導絲若遇阻力，切忌盲目用力向前推進。在CTO病變操作過程中，如前向造影不能證實導絲進入真腔，應及時用對側造影的方法驗證導絲方向和位置，也可使用血管內超聲（IVUS）指導導絲操作。

　　支架大小要與真實血管腔匹配，球囊和支架擴張時不盲目使用高壓，尤其是使用半順應球囊擴張時，若未見球囊或支架完全張開，切忌過量施壓，應及時更換為同樣直徑低順應高壓球囊來行後擴張。鈣化病變選用支架的口徑應等同真實的血管徑。

　　丁榮晶、葛雷教授 在正式造影前宜先注射少量造影劑了解導管是否進入冠脈口、同軸性、是否深插、主動脈壓力及右冠脈開口解剖結構和動脈粥樣硬化情況等。如發現深插、壓力嵌頓，宜後撤導管至開口部位或動脈壓力顯示正常。當導管旋轉阻力增加或傳送異常時應調整導管、緩慢操作。應避免持續操作360°度旋轉。

　　冠脈夾層發生後如何緊急處理

　　高煒、王貴鬆教授 右冠脈近端尤其嚴重夾層（如螺旋形）使血流受阻時，往往有血流動力學紊亂，心率減慢、血壓降低。在將導絲送入真腔、置入支架、恢複血流同時，迅速置入臨時起搏器，必要時置入主動脈內球囊反搏泵（IABP），盡力維持生命體征。

　　丁榮晶教授 夾層尤其是螺旋夾層應立即接受處理。導管不撤，先放導絲，以免夾層擴大和血管閉塞後難以放進導絲。操作謹慎，推注造影劑用力要小。 對右冠脈近段夾層，應先在近端置入支架封閉夾層入口；對螺旋形夾層特別是範圍廣泛的螺旋形撕裂，可於撕裂遠端點狀置入支架，防止撕裂繼續擴展。如嚐試放入導絲不成功，在左冠脈有嚴重病變、血流動力學異常時，應放入IABP，急診行冠脈旁路移植術。

　　方唯一教授 及時發現、迅速置入支架封帖夾層（封蓋夾層開口/完全封帖夾層）。本例就是發現右冠脈嚴重大夾層後，迅速送入一根導絲從血管真腔到右冠脈正常的遠端段真腔內，然後置入支架將夾層完全覆蓋，恢複正常前向血流，處理措施快速有效。若是小血管（≤2.25 mm）夾層，罪犯段血管前向血流正常，患者也無缺血症狀/心電圖缺血變化，可不置入支架。若大血管夾層造成患者血流動力學障礙，一定要積極［置入IABP或便攜式心肺循環輔助裝置（ECOM）等］開通前向血流保證血流動力學穩定，迅速恢複血壓。

　　葛雷教授 冠脈夾層形成後，術者操控導絲進血管遠端時應盡量向有分支血管的方向調整導絲，忌快速旋轉，必要時使用IVUS確定導絲是否在血管真腔。本例通過使用微導管注射來確認導絲位置的方法值得商榷。因為，若導絲位於血管假腔，通過微導管造影有可能使夾層進一步擴大。一般情況下，冠脈近段夾層先在近段置入支架封閉夾層入口，可選稍長支架；若發生長節段螺旋夾層，也可於撕裂遠端置入支架，然後於近段置入支架。

　　傅國勝教授 術後患者應加強隨訪，9~12月複查冠脈造影。