圖1患者術後第7天雙下肢照片，示左足青紫(A)、左下肢青紫且較右下肢明顯腫脹(B)

圖2患者術後第7天床邊下肢血管超聲檢查圖像，示左股靜脈、左股動脈血栓形成。A示左股靜脈內低回聲(白色箭頭);B示左股靜脈內血流信號消失(白色箭頭)，左股動脈遠段血流信號消失管腔內低回聲充填(黃色箭頭);C示血流頻譜近端呈高阻型;D示血流頻譜遠端呈低搏動頻譜

病曆摘要

患者男性，73歲，因間歇性跛行1年，左下肢疼痛7天，於2013年4月26日入院。

現病史 患者1年前無明顯誘因出現行走後雙下肢酸痛，停止行走後疼痛緩解，以左下肢為著，未特殊治療。近1周出現左下肢疼痛、發涼，無麻木和肢體活動障礙，就診於我院門診，下肢動脈超聲提示“左股淺動脈閉塞”，遂收入院。

既往史 患者既往有陳舊性心肌梗死、陳舊性腦梗死、糖尿病、高血壓等病史。口服降糖、降壓藥物，血糖、血壓控製良好，否認食物、藥物過敏史。

體格檢查 體溫36.4℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。雙股動脈、右足背及脛後動脈搏動可觸及，左足背及脛後動脈搏動消失，左足皮溫略低，踝肱指數(ABI)左0.42，右1.04。其他無異常。

實驗室檢查 外周血白細胞計數(WBC)4.8×109/L，紅細胞計數4.97×109/L，血紅蛋白(Hb)147g/L，血小板計數(PLT)114×109/L;肌酐100μmol/L，尿素氮7.4mmol/L，活化部分凝血活酶時間(APTT)37.0s。

入院診斷 下肢動脈硬化性閉塞症。

治療經過 給予前列地爾擴血管以及控製血糖、血壓等治療。5月4日下肢動脈造影示左髂動脈狹窄、左股淺動脈閉塞，同期行“左髂動脈支架置入術+左股淺動脈再通術”，術中靜脈推注普通肝素4000U，術後左足背動脈搏動可觸及。術後當天患者訴腰部劇痛，床邊超聲檢查提示“左腎周血腫”。實驗室檢查示Hb76g/L，PLT113×109/L，肌酐247μmol/L，尿素氮10.6mmol/L。以急性腎功能不全、急性心功能不全轉入重症監護病房(ICU)。術後第2天停止靜脈泵入肝素，行左股靜脈置管(透析導管)和右頸內靜脈置管(雙腔普通導管)，給予無肝素床邊腎替代治療(血液濾過前用肝素鹽水預衝管道，血液濾過間期用肝素封深靜脈導管)，當日PLT為93×109/L。術後第3天PLT降至73×109/L，第5天升至128×109/L，此時Hb96g/L，纖維蛋白原(Fib)7.36g/L，APTT35.0s，考慮與腎周血腫相關，未予特殊處理。體格檢查發現患者左下肢皮溫低，足背動脈搏動消失，給予肝素500~625U/h持續靜脈泵入。術後第5～6天肉眼可見股靜脈透析導管內反複的血栓形成。術後第7天患者PLT驟降至16×109/L，左下肢缺血加重，膝關節水平以遠皮膚發紺，足底顏色青紫(圖1)，考慮肝素誘導的血小板減少並血栓形成(HITT)，立即停用所有肝素，改為阿加曲班0.5~1.0μg/kg?min靜脈泵入，監測APTT在46~65s之間。床邊腎替代治療改為鹽水衝洗、封管。當日床邊血管超聲檢查提示左股靜脈、右頸內靜脈置管處血栓形成，左股淺動脈血栓形成(圖2)。抗肝素血小板因子4複合物抗體陽性(OD值0.62，正常參考值<0.4)。術後第9天患者PLT降至8×109/L，予以輸注血小板2個治療量(2U)。術後第12天，患者PLT升至121×109/L，但終因難以糾正的多髒器衰竭死亡。

病例討論

肝素誘導的血小板減少症(HIT)是一類抗體介導的藥物不良反應，其發生與患者接觸肝素劑量無關，可能導致嚴重的血栓栓塞並發症，包括肺栓塞、肢體缺血、急性心肌梗死和腦卒中等。外科手術後接受普通肝素治療的患者HIT發生率為1%~5%;在ICU，接受肝素治療的患者HIT發生率約為4%。大約5%~10%的HIT患者最終死亡，而在ICU，HIT患者的死亡率可高達33.3%。典型的HIT表現為在接受肝素治療的5~14天出現血小板減少，在停用肝素後血小板計數能夠恢複正常，伴有血栓形成者稱為HITT。目前認為HIT是由於機體產生了抗肝素血小板因子4複合物抗體而引起血小板聚集消耗，從而表現為血小板減少和(或)血栓形成。

本例患者行“左髂動脈支架置入術+左股淺動脈再通術”當天因急性左腎周血腫導致急性腎功能不全繼發急性心功能不全入ICU，術後第3天PLT由術前的114×109/L降至73×109/L。根據洛(Lo)等提出的改良4Ts評分係統，此時患者4Ts評分為2分(接觸肝素時間<4天，PLT較基礎值下降36%，無血栓形成，存在導致PLT下降的原因――腎周血腫);術後第5天患者PLT回升至128×109/L，無持續出血跡象，但出現反複的股靜脈透析導管內血栓形成，4Ts評分為6分(接觸肝素5天，有新發血栓形成，無其他致PLT下降的原因)。術後第7天血小板驟降至16×109/L(降幅>50%)，考慮為HITT(4Ts評分8分)。

血小板減少雖然是診斷HIT或HITT的重要標準，但有高達33%的HIT或HITT患者血栓形成出現在血小板減少前1~2天。因此，接受肝素治療的患者PLT在正常範圍，但出現難以解釋的高凝狀態或易栓傾向，特別是出現在接觸肝素4~14天，應考慮到HIT或HITT的可能性，盡早停用肝素。4Ts評分係統有助於除外HIT或HITT(≤3分，HIT可能性小)，對於4Ts評分>3分的患者可進行抗肝素血小板因子4複合物抗體檢測，以明確是否存在HIT或HITT。

一旦診斷HIT，應立即停止一切肝素治療(包括普通肝素及低分子肝素)，並給予非肝素替代抗凝。本例患者給予阿加曲班靜脈泵入替代抗凝，停用肝素後PLT有所恢複(8×109/L升至17×109/L)，並在輸注機采血小板後上升，但終因難以糾正的多髒器衰竭死亡。

在重症監護病房，幾乎每位患者都會靜脈接觸肝素，且危重患者病情複雜，導致血小板下降的原因眾多，4Ts評分係統有助於HIT的早期識別。危重患者接受肝素治療若出現難以解釋的易栓傾向，即使當時血小板沒有降低，亦應考慮到HIT的可能，進行及時的非肝素替代治療。

臨床用藥欄目與《藥物不良反應雜誌》合作第48期

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(本版文章全文詳見《藥物不良反應雜誌》2015年第2期)