病曆摘要

        患者男性，55歲，因血壓控製不穩定1個月餘，於2012年5月14日入院。

        現病史患者患高血壓病30年，間斷服用複方降壓片，每日1～2片不等，不經常監測血壓。患者入院前2周口服社區診所開具的硝苯地平(20mg，2次/天)和卡托普利(25mg，3次/天)，血壓最高達160/100mmHg。2年前由社區診所診斷為糖尿病，患者未接受藥物治療，僅采用飲食控製，未定期監測血糖變化。

        既往史無吸煙和飲酒史，無藥物過敏史。

        體格檢查體溫36.5℃，脈搏60次/分，呼吸16次/分，血壓140/100mmHg。心、肺、腹部和四肢檢查未見異常。

        實驗室檢查血常規各項指標在正常範圍;空腹葡萄糖7.4mmol/L，糖化血紅蛋白9.0%;丙氨酸氨基轉移酶(ALT)74U/L，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)38U/L，γ-穀氨酰轉肽酶(γ-GT)712U/L;鉀3.4mmol/L，鈉136mmol/L，氯101mmol/L;肌酐(Cr)68μmol/L，尿素氮(BUN)4.2mmol/L，尿酸(UA)192μmol/L;肌酸激酶(CK)53U/L，CK同工酶13.7U/L，乳酸脫氫酶(LDH)210U/L;尿常規檢查未見異常。

        診斷①高血壓病;②2型糖尿病;③肝功能異常;④低血鉀。

        治療經過入院當日給予硝苯地平緩釋片30mg、1次/天口服，貝那普利10mg、1次/天口服，阿卡波糖片25mg/次、三餐前嚼服。入院第2天開始靜脈滴注複方甘草酸苷注射液120mg/d，並給予氯化鉀1.0g、3次/天口服。用藥第14天，患者出現下肢無力伴全身肌肉疼痛，四肢肌力為Ⅳ級，血鉀為1.1mmol/L。停用複方甘草酸苷和貝那普利，口服氯化鉀片2.0g，並將10%氯化鉀40ml入0.9%氯化鈉注射液1000ml緩慢靜脈滴注。停用複方甘草酸苷後4h，血鉀1.5mmol/L，給予螺內酯40mg、3次/天口服;24h，血鉀2.9mmol/L，患者四肢無力明顯減輕;48h，血鉀3.1mmol/L，但患者全身肌肉疼痛加重，雙下肢脹痛伴胸部憋悶，尿液呈深茶色改變。實驗室檢查顯示，CK50904U/L，CK-MB441U/L，LDH1992U/L，AST441U/L，肌鈣蛋白T(cTnT)0.20ng/ml，Cr317μmol/L，BUN18.2mmol/L，UA533μmol/L，二氧化碳結合力35.5mmol/L。考慮為嚴重低血鉀、橫紋肌溶解合並腎功能不全。繼續給予補鉀補液、營養支持、保護腎功能等對症治療。停用複方甘草酸苷後5d，患者血鉀3.3mmol/L，CK10292U/L，Cr252μmo/L，BUN16.3mmol/L，UA472μmol/L;10d，血鉀4.6mmol/L，CK107U/L，Cr116μmol/L，BUN6.4mmol/L，UA189μmol/L。此間血壓維持在130～160/70～90mmHg。患者四肢無力、全身肌肉疼痛症狀消失，於6月14日出院。

        討論

        本例患者靜脈滴注複方甘草酸苷14d後出現嚴重低血鉀，進而出現橫紋肌溶解合並急性腎功能不全，停藥並給予補鉀補液、營養支持、保護腎功能等對症治療後，患者實驗室相關指標和臨床症狀逐漸好轉，提示其低血鉀、橫紋肌溶解及腎功能損傷係複方甘草酸苷所致。

        複方甘草酸苷的活性成分甘草次酸的分子結構與醛固酮相類似，可模擬醛固酮發揮鹽皮質激素樣作用，通過競爭性抑製醛固酮在肝髒的代謝和其代謝過程中的5-α還原酶、17-羥固醇脫氫酶等，延長醛固酮的作用時間，促進腎髒集合管的排鉀作用。低血鉀可導致鈉鉀泵功能障礙，細胞外鈣進入細胞內，細胞內遊離鈣離子濃度升高，鈣超載激活細胞內蛋白酶引起肌細胞和肌纖維壞死，有害成分釋放到細胞外液和血液，最終引起腎功能損傷。低血鉀還可影響糖原合成，使肌肉收縮過程中能量生成減少，肌細胞膜轉運電位降低，導致肌肉損傷。本例患者有糖尿病史且基礎血鉀低，入院用藥後出現的嚴重橫紋肌溶解是複方甘草酸苷引發嚴重低血鉀所致，還是複方甘草酸苷的直接作用,抑或是兩者共同作用的結果，值得進一步探討。此外，本例患者在使用複方甘草酸苷的同時還服用基礎降壓藥硝苯地平緩釋片、貝那普利和阿卡波糖片，聯用藥物之間的相互作用有可能引起橫紋肌溶解。

        本例患者出現的不良反應與用藥不當有關，患者的原發疾病為高血壓病和糖尿病，甘草酸苷的類醛固酮效應可影響血壓和血糖，故使用複方甘草酸苷作為保肝藥物不妥。本例提示，臨床醫師在使用甘草酸苷類藥物時應了解藥物作用機製、不良反應並嚴格把握適應證，用藥過程中注意監測血鉀，觀察有無肌痛、肌無力等現象，並常規檢測CK。