近年來，精神科臨床指南的不斷湧現受到了醫生和患者的歡迎。然而，這些指南基於循證學證據及部分專家意見，同時帶有客觀及主觀成分，存在不一致的現象，對臨床醫師的治療決策構成了影響。

一項3月5日在線發表於Acta Psychiatr Scand(影響因子 6.128)的研究中，來自澳大利亞的一組研究者對現有雙相障礙循證學指南(相對於專家共識而言)進行了回顧分析，旨在探討這些指南在雙相障礙的定義、特定情形下的治療推薦等方麵的一致性。簡言之，研究者係統檢索了2002年至今的主流雙相障礙循證學指南。共有11部指南被納入分析，來自RANZCP、APA、WHO、BAP、NICE、CANMAT/ISBD、WFSBP等眾多權威機構。兩名獨立審閱者分別回顧了上述指南，並對主題進行了定性分析。

主要結果

眾多指南在某些方麵達成了共識，如采用心境穩定劑和/或抗精神病藥作為躁狂的一線治療，同時減量或停用抗抑鬱藥。

不一致之處主要包括：1.部分指南對雙相障礙的不同類型進行了定義，另一些則未定義;2.部分指南分別針對雙相 I 型或 II 型給出了治療推薦，另一些指南則將兩者視為一個整體而未區別對待;3.部分指南基於症狀嚴重度給出了推薦，另一些指南僅給出了總體推薦;4.候選藥物的範圍有寬有窄，針對電休克治療等幹預措施的考慮也存在分歧。

以雙相障礙不同時相的治療推薦為例：

急性躁狂和/或混合狀態

各指南總體上較為一致。除了WFSBP指南外，其他所有指南均建議減量/停用抗抑鬱藥，或避免使用。所有指南均推薦使用一種心境穩定劑(如鋰鹽或丙戊酸鹽)和/或一種抗精神病藥作為急性躁狂初始一線治療。

各指南在細節上存在一些差異，NICE更傾向使用抗精神病藥單藥治療，但若無效，則聯用鋰鹽或丙戊酸鹽。RANZCP的推薦次序恰好相反。CANMAT推薦了大量一線治療手段。另外，有四項指南基於病情嚴重度給出了推薦，如BAP推薦使用非典型抗精神病藥或丙戊酸鹽治療嚴重躁狂，而鋰鹽或卡馬西平則用於治療相對較輕的躁狂。

詳見下表：

急性輕躁狂

很少有指南專門針對輕躁狂給出治療推薦，且治療推薦總體與躁狂一致。隻有CANMAT和WFSBP 2009提供了具體的治療推薦。其中，WFSBP 2009建議增加心境穩定劑的劑量，或使用丙戊酸鹽或一種非典型抗精神病藥;WFSBP 2009還指出，藥物治療聯合行為幹預(如認知行為治療)或可為輕躁狂患者帶來獲益。

CANMAT則分別給出了一線、二線及三線治療推薦，涉及喹硫平、丙戊酸鹽及利培酮。然而，鑒於抗躁狂藥物同樣對輕躁狂有效，CANMAT同樣推薦了鋰鹽、丙戊酸鹽及非典型抗精神病藥。

雙相抑鬱

不同指南的一線治療差異較大。例如，WFSBP2010最為保守，指出“目前尚無療效確鑿無疑的雙相抑鬱一線治療。”然而，該指南也指出，喹硫平單藥治療及奧氟合劑的證據較強。

針對雙相 I 型或 II 型抑鬱，APA2005指出奧氮平單藥治療及奧氟合劑治療雙相 I 型抑鬱證據較強，而喹硫平單藥治療雙相 I 型和 II 型抑鬱證據較強。WFSBP2010指出，喹硫平單藥治療及普拉克索聯合鋰鹽/丙戊酸鹽治療雙相 II 型抑鬱證據較強，而丙戊酸鹽、文拉法辛、西酞普蘭及其他抗抑鬱藥單藥治療的證據較弱。BAP指南簡單提及拉莫三嗪是雙相 II 型抑鬱“更可行”的治療方案

CANMAT指南針對雙相 I 型及 II 型抑鬱的治療推薦範圍最廣。針對雙相 I 型抑鬱，CANMAT推薦了四種一線單藥治療及若幹種一線聯合治療，二三線治療同樣如此，涉及抗抑鬱藥、所有心境穩定劑及ECT。針對雙相 II 型抑鬱，CANMAT推薦喹硫平速釋及緩釋劑型作為一線治療，二線治療包括鋰鹽、雙丙戊酸及拉莫三嗪，三線治療選擇為抗抑鬱藥單藥治療(針對輕躁狂發作不頻繁者)、喹硫平+拉莫三嗪、聯用ECT/N-乙酰半胱氨酸/T3等。

指南針對ECT的推薦同樣有所不同。詳見下表：

雙相維持期治療

所有指南均推薦一種心境穩定劑(主要為鋰鹽)作為雙相 I 型的一線維持治療，但具體推薦差異很大。一些指南基於疾病的嚴重度或主要極性展開了討論，如RANZCP推薦，若患者以抑鬱相為主，建議拉莫三嗪單藥治療;若抑鬱和躁狂成分均等，建議使用喹硫平;若以躁狂相為主，建議使用鋰鹽或奧氮平。BAP指南則推薦，若以躁狂相為主，則以鋰鹽、阿立呱唑、喹硫平、丙戊酸鹽或奧氮平作為一線治療;若以抑鬱相為主，建議使用喹硫平和拉莫三嗪。

探討雙相 II 型維持治療的指南較少，拉莫三嗪及喹硫平得到的推薦最多。詳見下表：

此外，針對鋰鹽的監測、藥物在妊娠哺乳期的安全性等方麵，指南間同樣存在較大差異。

討論

研究者認為，盡管現存指南在一些關鍵推薦上達成了一致，但差異同樣相當顯著。理論上講，如果指南嚴格基於循證學證據，那麼起草者完全可以是非精神科專業人士，但事實上並非如此;“人”的因素必須加以考慮。

研究者提出了兩個提高指南一致性的手段：一是開發更為嚴格的模板，二是首先基於療效研究提出具體推薦，隨後公開及分別由指南工作組委員加以選擇權衡。後者同樣麵臨著觀點“跑偏”和利益衝突的風險，但總體來看，已經可以相對較好地反映真實世界的情況。總而言之，目前指南的異質性仍較高，阻礙了雙相障礙“薈萃共識”(meta-consensus)的形成。

文獻索引：Parker GB, et al. Is there consensus across international evidence-based guidelines for the management of bipolar disorder? Acta Psychiatr Scand. 2017 Mar 5. doi: 10.1111/acps.12717. [Epub ahead of print]