神經外科

嬰幼兒Galen大腦大靜脈瘤栓塞術 如何護理?

作者:佚名 來源:環球醫學 日期:2017-03-16
導讀

         嬰幼兒Galen大腦大靜脈瘤栓塞術 如何護理?

關鍵字:  大靜脈瘤栓塞術 

        1 病例簡介

        患兒女,7歲,因“左側肢體無力伴頭痛、頭暈3日,突然加重1日”於2009年3月27日坐輪椅入院。患兒於2009年3月23日前開始出現左側肢體無力,行走不穩,伴間斷頭痛、頭暈,在當地醫院顱腦CT平掃和增強提示大腦大靜脈瘤伴輕度腦積水。2009年3月25日頭痛持續性加重,並發嘔吐,左側肢體無力進展至完全不能動,轉至我院治療。

        入院查體:體溫36.7℃,脈搏98次/分,左側肢體血壓88/56mmHg,右側肢體血壓95/ 60mmHg,呼吸23次/分。神誌清楚,精神差,體格發育正常,雙肺聽診無幹濕性囉音,心律齊,未聞及雜音,雙側橈動脈搏動對稱,頸部血管未聞及雜音。神經係統查體:雙側瞳孔等大等圓,直徑約2.0mm,對光反射靈敏,語言流利,顱神經查體無異常,左側上肢肌力0級,左下肢1級,肌張力稍低,右側上下肢肌力肌張力正常,感覺查體未見異常,頸軟,無抵抗,雙側病理征(±)。

        實驗室檢查:血常規、生化、凝血結果正常。

        全腦血管DSA檢查:大腦大靜脈呈瘤樣擴張,由左側大腦前動脈、椎動脈及後交通動脈向其供血(圖2.4-1)。

        圖2.4-1 Galen大腦大靜脈瘤患兒全腦血管DSA檢查結果

        A.左頸總動脈正位術前(短箭頭示大腦大靜脈瘤樣擴張,長箭頭示左側大腦前動脈向靜脈瘤供血);B.左頸總動脈側位術後(箭頭示左側大腦前動脈向靜脈瘤的供血關閉)

        診療經過:於2009年3月30日,在全麻下經動脈途徑行靜脈瘤栓塞術,選用α-氰基丙烯酸正丁酯(N-butyl 2-cyanoacrylate,NBCA)和彈簧圈栓塞左大腦前動脈、右椎動脈及後交通動脈瘺口處。最後造影顯示腦供血良好,腦的靜脈血液經正常的上矢狀竇和直竇引流(圖2.4-1)。術後持續監護,常規應用肝素,硝普鈉持續降壓和人工冬眠鎮靜,收縮壓控製在90mmHg左右,嚴格控製液體入量等措施。兩周後出院,出院時左側上肢肌力恢複為2級,左下肢為3級,出院後持續隨訪,患兒病情逐漸好轉,未再複發。

        診斷:大腦大靜脈瘤

        2 討論

        Galen 大腦大靜脈瘤臨床上很少見,多發生在新生兒及嬰幼兒期,約占顱內血管畸形1%[1],是一種危及兒童的較為少見的血管性疾病。除Galen大腦大靜脈瘤外,還被稱作大腦大靜脈擴張、大腦大靜脈瘺。它是由於動靜脈短路,使高流量的動脈血通過動靜脈之間的瘺道直接衝擊大腦大靜脈;或後天的因素硬膜靜脈竇狹窄、閉塞、缺如,造成流出道梗阻,使其瘤樣擴張。擴張的靜脈壓迫大腦導水管,同時由於顱內靜脈高壓,引起腦脊液循環和吸收障礙而產生腦積水、顱內壓增高的一係列症狀,致殘率和死亡率很高。臨床表現可因年齡不同而異。嬰兒期由於導水管受壓而出現以腦積水為主的臨床症狀,可以伴有癲癇發作,有時顱內可聽到血管性雜音[2]。由於“盜血”產生肺動脈高壓和慢性腦缺血,可引起心功能不全和智力低下,很多並發心功能不全的患兒因未得到及時的診治在嬰幼兒期死亡。該病內科治療無效,外科治療難度大、風險高,目前公認血管內栓塞治療效果最好,並且比較安全[3,4]。大腦大靜脈瘤臨床病例少,但病情重且並發症多,且嬰幼兒患兒多,臨床護理觀察非常重要,所以對護理的要求高。

        2.1 術前護理

        2.1.1 心理護理

        患兒年齡小,給予安置於單人間,父母陪護。嚴格限製探視,保持病房安靜。通過圖書、講故事等交流形式,與患兒建立良好的護患關係,消除其緊張、恐懼心理,穩定情緒,以取得與醫護的配合。對患兒父母進行健康教育,告知絕對臥床休息的重要性,避免激惹哭鬧引起血壓升高造成瘤體破裂出血。

        2.1.2 嚴密監測病情

        注意有無瘤體破裂出血症狀、癲癇發作的先兆及四肢活動障礙情況。完善術前檢查,術前8小時禁食水。記錄患兒血壓、視力、肢體活動及足背動脈搏動情況,以便術後對照。

        2.1.3 術前用藥

        按醫囑術前24小時持續靜脈注射尼莫地平,持續監測血壓,根據血壓調節滴速,收縮壓控製在90mmHg左右,防止因輸入過快,造成血壓過低,而致腦血流灌注不足。術前30分鍾按醫囑給予苯巴比妥鈉50mg肌注。

        2.2 術中護理

        由護理人員陪送患兒到導管室。術中護理包括:①留置尿管,監測患兒的瞳孔、血壓、脈搏及肢體活動情況,及時向手術醫師彙報;②注膠栓塞後立即檢查患兒,如發現血壓不穩、呼吸異常、抽搐等症狀及時彙報並按醫囑采取相應的處理措施。

        2.3 術後護理

        2.3.1 術後護理常規

        觀察患兒意識、生命體征及穿刺部位有無出血、滲血情況。穿刺部位予1kg沙袋加壓包紮6小時,穿刺側肢體製動8小時,臥床24小時,勿劇烈晃動頭部,保持情緒穩定及大小便通暢,必要時使用約束帶。監測血壓,觀察雙下肢的足背動脈搏動、皮膚溫度、顏色、血液循環(趾體色澤、趾溫)、痛觸覺情況,與術前比較,如有異常及時報告醫師處理。

        術後4~6小時如無嘔吐可給予多飲水以促進造影劑排出。多吃蔬菜和水果,避免食用甜食、雞蛋、豆漿等,防止便秘和脹氣。多與患兒及家屬交流,詢問患兒有無不適感。患兒需嚴格平臥24小時,穿刺肢體處製動,可能引起背痛難忍,給予向患側翻身60°,健側翻身20°~30°,交替更換體位,保持患側髖關節伸直,對側下肢自由彎曲。尿管於術後2日拔除,拔管前夾閉尿管做膀胱充盈功能訓練,拔管後觀察患兒排尿情況。

        2.3.2 術後血壓控製及人工冬眠

        術後24~72小時控製收縮壓在90mmHg左右。為了保持血壓的穩定以及預防癲癇的發生,術後24小時對患兒進行人工冬眠:生理鹽水46ml加鹽酸氯丙嗪50mg和鹽酸異丙嗪50mg,以3~4ml/h持續泵入,使患兒保持在呼之能醒的安靜狀態。術後連續3日給予苯巴比妥鈉50mg肌肉注射,每8小時1次,預防癲癇。注意觀察癲癇發作先兆,一旦發作及時控製。使患兒成功度過術後危險期,本組病例冬眠效果理想,血壓控製較好,無癲癇發生,情緒穩定。

        2.3.3 頭痛的護理

        腦血管栓塞後,各種管道刺激血管引起腦血管痙攣以及腦積水致顱內壓增高等,患兒於術後易出現頭痛症狀。術後用20%甘露醇快速靜脈輸注,連續3~6日。按每日液體總量30ml/kg,控製每日液體總量。積極治療腦積水,降低顱壓。同時靜脈滴注尼莫地平,根據血壓嚴格控製輸入速度。嚴密觀察患兒意識、瞳孔及生命體征的變化,注意頭痛發生的時間、性質以及伴隨的症狀。發現異常及時通知醫生進行處理。

        2.3.4 肢體功能鍛煉

        患兒起病急,病情重,年齡小,且出現肢體功能障礙,患兒易出現恐懼心理,家屬更擔心預後。這時護士首先要建立良好的護患關係,及時進行心理疏導,為其製訂早期康複計劃,取得其配合。①良姿位的擺放:保證正確的臥床姿勢,且經常更換體位,仰臥位由於受緊張性頸反射和迷路反射的影響,異常反射活躍,可以加重攣縮模式[5]。實際工作中,主要采取健側臥位與平臥位交替,盡量減少患側臥位,預防患肢受壓受損。②被動運動和主動運動:有規律的運動癱瘓的關節,3~4次/日,每次每個動作10次左右,活動順序由上至下,由大關節到小關節,循序漸進,幅度由小到大牽伸攣縮的肌肉、肌腱及關節周圍組織,多做與攣縮方向相反的運動,直到主動運動恢複。③按摩:對肌張力高的肌群采取安撫性質的推摩使其放鬆,對肌張力低的肌群則予以擦摩和揉捏。

        2.4 出院指導

        經介入栓塞治療,患兒病變血管破裂出血的風險減小,但並不等於疾病治療的終止。告知患兒家屬出院後繼續行康複治療;並讓患兒注意休息,避免精神刺激和情緒激動;保持良好的生活習慣,飲食應低鹽、易消化,注意少量多餐,保持大便通暢,避免用力排便,保證營養的攝入和良好的睡眠;避免單獨外出,同時告知患兒定期門診隨訪。

        大腦大動脈瘤病例較少見,故臨床護理經驗少,而此類患者醫療措施複雜,也增加了護理的難度。我們通過對本病例的護理總結,以期為護理工作者在護理類似患者時提供一定的借鑒。

        專家點評 劉佰運

        Galen大腦大靜脈瘤臨床上很少見,多發生在新生兒及嬰幼兒期。該病內科治療無效,外科治療難度大、風險高,目前公認血管內栓塞治療效果最好。本文作者對病例進行了術前評估,製訂了詳細護理計劃,並早期介入康複治療,取得了令人滿意的臨床效果。由此可以看出,臨床護理是一項既要求有紮實理論基礎、豐富的臨床經驗,又需要科研創新能力的一項工作。

        參考文獻

        1.Gupta AK,Varma DR.Vein of galen malformations:Review[J].Neurol India,2004,52:43-53.

        2.Taverns JM,Wood EH.Diagnostic neuroradiology Von[M].2rd Ed.London:Balthnore Williams of Wikms Co,1997:962-965.

        3.Lyly KP,Vinmela F,Dion JE,et a1.Therapeutic alternatives for vein of Galen vascular malformations[J].J Neurosurg,1993,78:438.

        4.Lasjaunias P,Garcia-Monacor R,Rodesch C,et a1.Vein of Galen vascular malformations.Endovascular management of 43 cases[J].Childs Nerv Syat,1991,7:360.

        5.王耀群,徐德寶,丁玉蘭.實用專科護理[M].長沙:湖南科技出版社,2004:151.

        來源:《中國卒中雜誌病例精選》

        作者:王春雪 張寧

        頁碼:81-84

        出版:人民衛生出版社

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