“為什麼會得強迫症?”“強迫症究竟是怎麼回事?”不僅困擾著患者和家屬，也是精神病學家、精神科醫生們頭疼的問題。

法國精神病學家Esquirol(1838)首次報告一例強迫性懷疑的病例，將之歸之於“單狂”(monomania)一類;Morel(1861)創用“強迫觀念”一詞，認為這是一種情感性疾病;Westphal(1878)提出強迫觀念是一種獨立於任何情感之外的疾病;Janet(1903)創用“精神衰弱”一詞，其中包含了強迫觀念;其後，弗洛伊德在神經症分類中，把強迫性神經症作為獨立的疾病，歸入精神神經症一類。在ICD-10分類中強迫症屬神經症性障礙的一個疾病類別。DSM-IV及修訂版將強迫症歸入焦慮障礙一類，而在2013年出版的DSM-5中，強迫症從焦慮障礙中分離出來，與其他幾種疾病組成了一個獨立的疾病分類——“強迫及相關障礙”。

對強迫症分類的變化反映出學術界對強迫症疾病實質及強迫症臨床病理的理解。本篇簡要介紹近一個世紀學術界對強迫症的病因及發病機製的探索，描繪出強迫症的一個模糊的輪廓，更多的細節和真相還有待未來更多的研究來揭示。

一、遺傳研究：強迫症會遺傳嗎?

綜合國內外多個家係研究結果發現，強迫症患者的一級親屬中，強迫症的患病率平均為12%(父母親的患病率平均為5.6%，同胞為10.1%，子女為12.8%)，明顯高於普通人群的患病率(2.0%)，提示強迫症呈家族遺傳性。2000年的一項針對527對雙生子的研究發現，強迫思維和強迫動作的遺傳度分別為33%和26%。2015年Cardno對70多項強迫症雙生子研究進行了meta分析，結果顯示，兒童強迫症的遺傳度為45%-65%，成人強迫症的遺傳度為27%-47%。

需要注意的是，雖然強迫症具有遺傳特征，但是所有證據都顯示強迫症可能是一種涉及多個基因的複雜遺傳病，每個基因都隻有微效累加的作用。近幾年，圍繞5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)和穀氨酸係統的基因人們發現了許多強迫症發病相關的候選基因如5-HT轉運體基因、5-HT2A受體基因，D2、D3、D4基因和多巴胺轉運體基因及穀氨酸轉運體基因等，雖然其中一些已經被重複驗證，但是至今尚沒有一個基因或位點得到明確的證實。

我國的一項強迫症的分子遺傳學研究顯示：不同發病年齡可能存在不同遺傳基礎：DRD2基因可能與早發(≤16歲)強迫症相關，而COMT基因可能與晚發(>16歲)強迫症的病因相關(張嵐，2004)。

未來還需要更多的分子遺傳學研究來幫助揭示強迫症的發病機製。

看到此處，請病友和家屬莫慌張。簡單來說，研究提示強迫症的發病是多基因的，而其確定的發病基因還不明確。強迫症患者的一級親屬(父母、子女)中強迫症的發病風險顯著高於正常對照組的一級親屬，也有結果表明強迫行為的某些素質是可以遺傳的。但是目前都沒有研究表明一定會傳給後代。

二、神經生化研究：強迫症的藥物治療

強迫症的神經生化研究主要圍繞5-HT、DA和穀氨酸三個係統的假說開展。其中，5-HT係統功能異常是強迫症發病機製中最為公認的假說之一。支持這一假說的直接證據來自於SSRIs可有效治療強迫症。目前的研究提示，SSRIs治療強迫症的機製不僅是改變了突觸間隙5-HT濃度，一係列的神經適應性改變調節突觸後受體，提高了突觸間5-HT神經傳遞可能是起效的關鍵機製之一。

臨床實踐中，聯合抗精神病藥(DA受體拮抗劑)增效治療單一SSRIs藥物治療效果不佳的強迫症患者，具有較好的療效，可能提示DA功能異常在強迫症發病中起作用。

穀氨酸係統是近年被關注的神經遞質係統，目前有研究證據表明，強迫症患者存在皮質-丘腦-紋狀體-皮質環路穀氨酸神經傳遞異常。作用於穀氨酸係統的藥物也成為新型抗強迫藥物的研發熱點。

簡言之，強迫症的藥物治療有效反過來提示神經生化機製，而神經生化機製的進一步研究，為將來抗強迫藥物的研發提供了方向。

三、神經影像研究：強迫症和大腦

近年來，多種影像學研究均支持Alexander在1986年提出的強迫症CSTC環路cortico–striatal–thalamic–cortical circuits結構和功能異常的假說。特別是眶額皮質-紋狀體-丘腦環路，被發現與強迫症的病理生理機製密切相關。研究該環路腦功能的結果顯示，在靜息狀態下，強迫症患者眶額皮質、前扣帶回、紋狀體和丘腦的代謝率或活動性明顯增加;強迫症狀被誘發後，這些腦區的腦功能興奮性增強;經藥物有效治療後，相應腦區的代謝率或血流量明顯下降。

根據這一假說及相關研究，荷蘭的精神病學家Damiaan Denys，開展深部大腦刺激DBS(Deep Brain Stimulation)治療難治性強迫症，通過手術在大腦中植入電極，這些電極通過產生磁場，減少強迫症相關腦電波回路，使強迫症狀部分緩解或完全緩解。這一治療方法目前仍在研究中，費用昂貴，效果尚不明確。

四、社會心理因素研究：強迫症和人生

近期及遠期的社會、心理因素在強迫症的發病中起了重要的作用。近期的社會心理因素包括精神應激、持久的心理社會衝突及認知信息加工超載;遠期社會心理因素包括童年或成長過程中所經曆的各種創傷及不利於人格成長的家庭和環境因素等。

弗洛伊德學派認為，“本我”的攻擊性和衝動性與“超我”之間對自我控製和約束這兩種力量之間的衝突，導致本能以強迫症狀釋放，或“超我”對自我的懲罰。

行為主義學派以兩階段學習理論解釋強迫症狀發生和持續的機製。在第一階段，通過經典的條件反射，由某種特殊情境引起焦慮。為了減輕焦慮，患者產生了逃避或回避反應，表現為強迫性儀式動作。如果借助於儀式動作或回避反應可以使焦慮減輕，則在第二階段通過操作性條件反射，使這類強迫行為得以重複出現，並持續下去。

涉及強迫症患者的依戀係統的研究發現，父母過度保護的教養方式與子女的強迫症狀之間存有顯著的相關性。有學者推論矛盾依戀模式的個體出現強迫問題的風險高。病態的完美主義是強迫症患者為了獲得他人認可、獲得自我價值感、安全感、減少焦慮和衝突的過度行為代償。

認知行為取向的理論學家也提出了係列理論假設，來描述侵入性想法會導致強迫性焦慮和儀式動作的機製，例如對於“屋子會著火”這樣一個侵入性的想法，正常人可以輕易消除這種想法，而強迫症患者卻會激活關於責任感的歪曲信念，並伴有強烈的焦慮，因此強迫症患者會感到自己有責任防止這個可怕的災難性結果。然而這個責任感卻是誇大的，這又會導致強迫行為(如返回家中檢查煤氣)。

文化和社會習慣的差異也是影響強迫症的一個重要因素。可以是直接影響，如嚴格的宗教信仰和僵硬的道德標準會使個體過度強調想法，成為強迫症的危險因子;也可能是間接影響，表現為不同文化背景下強迫症的症狀內容上的差異。

從強迫症狀引起臨床醫生的注意，到如今對強迫症有了一個輪廓式的模糊了解，盡管確切的發病機製尚不明確(這在醫學領域並不是稀罕的事情)，但是隨著臨床和基礎研究的雙向進行，交互滲透，相信在不久的將來，會有更多的發現，給強迫症的治療帶來希望。

強迫症的研究當然少不了患者的參與和貢獻，因此，也希望患者在積極治療的同時，有機會多參與科學研究，為強迫症的病因揭秘加速。