目前，人們仍缺乏可有效預測抗抑鬱治療轉歸的工具。大部分指南建議，除臨床特征外，在選擇初始抗抑鬱治療方式時還應充分考慮患者的個人偏好。例如有研究顯示，大約70%的抑鬱患者更傾向於接受心理治療而非藥物治療，而選擇藥物治療的患者病情往往較重。

針對患者個人偏好對治療轉歸的影響，目前的證據尚不一致。大部分隨機對照研究均顯示，患者的偏好對療效無顯著影響;也有兩項納入隨機對照研究及其他類型研究的meta分析顯示，若患者能接受自己更喜歡的治療，其治療轉歸將有輕微的改善，患者也更容易堅持完成治療。然而，上述結果存在顯著的混雜因素，如患者的治療史：既往成功或失敗的治療極可能導致選擇偏倚。

為探索個體患者對不同抗抑鬱治療的應答，美國埃默裏大學等機構的研究者開展了PReDICT研究，其中一個目標即為探討使用認知行為治療(CBT)、SSRIs類抗抑鬱藥艾司西酞普蘭及SNRIs類抗抑鬱藥度洛西汀治療時，既往未經治療的患者的個人意願對治療轉歸的影響。研究於3月24日提前在線發表於《美國精神病學雜誌》(影響因子 13.505)。

研究方法

受試者均為滿足DSM-IV非精神病性重性抑鬱障礙(MDD)診斷標準的18-65歲個體，17條目漢密爾頓抑鬱量表(HAM-D)基線總分≥15，此前並未接受過足量足療程的抗抑鬱治療。這些受試者首先給出了自己對治療方式的偏好：更傾向於使用CBT、藥物治療或者無明顯偏好，並選擇了偏好的強度(弱、中、強)，隨後被隨機分入CBT組(每次50分鍾，共16次)、艾司西酞普蘭(10-20mg/d)及度洛西汀(30-60mg/d)，治療12周。

研究主要轉歸為HAM-D總分變化，緩解定義為HAM-D總分≤7。研究者使用了末次觀測值結轉法(LOCF)等分析了這些受試者的治療轉歸及其偏好對轉歸的影響，具體統計學方法詳見原文。

研究結果

344名受試者被隨機分入CBT組(n=115)、艾司西酞普蘭組(n=114)及度洛西汀組(n=115)，其HAM-D總分平均為19.8 [SD=3.8]，提示病情為中重度。共有316名受試者進入LOCF數據集。主要發現如下：

圖1 三組受試者抑鬱症狀隨時間的改善(Dunlop BW, et al. 2017)

綠：CBT 藍：艾司西酞普蘭 紅：度洛西汀

▲ 如圖1所示，治療結束後，三組受試者的HAM-D總分均有顯著下降，且三組減分無顯著差異(CBT: 10.2，艾司西酞普蘭: 11.1，度洛西汀: 11.2)，如圖1。

▲ LOCF法所得到的緩解率方麵，三組同樣無顯著差異(CBT: 41.9%，艾司西酞普蘭: 46.7%，度洛西汀: 54.7%)。

圖2 受試者治療意願匹配程度對治療完成率及緩解率的影響(Dunlop BW, et al. 2017)

藍：匹配 紅：不匹配

▲ 225名受試者表達了明確的治療偏好，其中121人傾向於使用CBT，而104人傾向於使用抗抑鬱藥。

▲ 如圖2所示，若實際接受的治療與個人偏好相匹配，患者堅持完成治療的可能性更高，但緩解率並無顯著差異，即患者的個人意願對治療轉歸並無顯著影響。

此外，基線抑鬱嚴重度高、基線焦慮嚴重度(HAM-A)高及共病焦慮障礙的受試者抑鬱緩解率更低，無論治療完成者或LOCF中均是如此;年齡、性別、種族、病程、工作狀態、婚姻狀態等對治療轉歸無顯著影響。

討論

本項研究可能為該領域目前樣本量最大的研究，且盡可能避免了患者先前的治療經曆對結果的影響，具有說服力。

CBT、SSRI及SNRI均為目前抑鬱障礙的一線循證學治療手段，治療結果也與先前所預想的一致。一個重要發現在於，接受與個人偏好相匹配的抗抑鬱治療並未顯著改善治療轉歸，即便是在患者對治療完成度更高的情況下。盡管從療效的角度來看略顯失望，但考慮到“堅持完成研究”本身即可被視為一個重要轉歸，因此在找到更好的臨床抗抑鬱轉歸預測因子之前，針對治療傾向較強的患者采用符合其偏好的治療是合理的。

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PReDICT研究的另一發現：基於腦影像學預測抗抑鬱應答

此外，PReDICT研究組還嚐試基於腦影像學預測患者對CBT及藥物治療的應答。結果顯示，胼胝體下扣帶回皮質(SCC)與左前腹外側前額葉皮質/島葉、中腦背側及左腹內側前額葉皮層的靜息態功能連接與患者對特定抗抑鬱方式的應答有關：總體呈正向功能連接與CBT治療成功及藥物治療失敗相關，而負向連接則恰好相反。

本項研究同日發表於《美國精神病學雜誌》。

文獻索引：

1. Dunlop BW, et al. Effects of Patient Preferences on Outcomes in the Predictors of Remission in Depression to Individual and Combined Treatments (PReDICT) Study. AJP in Advance. doi: 10.1176/appi.ajp.2016.16050517

2.Dunlop BW. Functional Connectivity of the Subcallosal Cingulate Cortex And Differential Outcomes to Treatment With Cognitive-Behavioral Therapy or Antidepressant Medication for Major Depressive Disorder. AJP in Advance. doi: 10.1176/appi.ajp.2016.16050518