美國食品及藥物管理局(FDA)等監管部門曾發布安全性警告，提示第二代抗精神病藥(SGAs)用於老年癡呆患者的風險;然而目前，此類藥物仍在癡呆患者精神病性症狀及興奮激越的管理中扮演著重要角色。

先前的文獻綜述主要基於隨機對照研究(RCTs)對SGAs超適應證用於癡呆患者的短期利弊進行了分析，往往未考慮觀察性研究的發現。一項發表於3月Eur Neuropsychopharmacol(影響因子4.409)的綜述中，來自美國的兩位研究者係統檢索了若幹數據庫中發表及未發表的相關RCTs、觀察性研究及meta分析，以進一步探討上述課題。

主要發現

共有一項高質量的meta分析、8項RCTs及12項大規模觀察性研究符合入組標準：

來自RCTs的證據

▲ 阿立呱唑：中等質量證據顯示，相比於安慰劑，阿立呱唑可改善癡呆伴行為紊亂患者的神經精神症狀，但可升高心髒停搏、骨折、便秘、錐體外係反應、嗜睡及淡漠的風險。

▲ 利培酮：低質量證據顯示，相比於安慰劑，利培酮可改善癡呆伴行為紊亂患者的臨床總體印象量表(CGI)得分，但可升高卒中、嗜睡及尿路感染的風險。

▲ 奧氮平：中等質量證據顯示，相比於安慰劑，奧氮平可改善癡呆伴行為紊亂患者的臨床總體印象量表(CGI)得分，但可升高嗜睡、異常步態及尿路感染的風險。

不能

▲ 喹硫平：中等質量證據顯示，相比於安慰劑，喹硫平改善癡呆伴行為紊亂患者的行為症狀，還可升高嗜睡的風險。另外，喹硫平速釋及緩釋劑型在利弊方麵並無顯著差異。

來自觀察性研究的證據

▲ 低質量證據顯示，阿立呱唑、利培酮、喹硫平及奧氮平均與急性心肌梗死風險升高相關;

▲ 低質量證據顯示，利培酮和奧氮平與髖關節骨折風險的升高相關;

▲ 相比於未使用抗精神病藥，喹硫平與較低的死亡風險相關。

第二代抗精神病藥 vs. 其他藥物

▲ 極低質量證據顯示，針對因行為紊亂入院的阿爾茨海默病或路易體癡呆患者，利培酮及西酞普蘭在改善行為症狀、認知或副作用方麵無顯著差異。相比於艾司西酞普蘭，利培酮在改善行為症狀方麵更優，但住院及副作用風險更高。

▲ 極低質量證據顯示，相比於加蘭他敏，利培酮在改善行為症狀方麵更優，但副作用風險更高。改善神經精神症狀方麵，利培酮與托吡酯無顯著差異。

▲ 極低質量證據顯示，相比於第一代抗精神病藥，第二代抗精神病藥的全因死亡率較低，錐體外係症狀較少，但卒中風險更高。

▲ 不同第二代抗精神病藥的全因死亡率無顯著差異;相比於奧氮平，喹硫平的腦血管事件風險較低。

針對齊拉西酮、阿塞那平、伊潘立酮及帕利呱酮的證據有限。

討論

本項綜述提示，相比於安慰劑，阿立呱唑、利培酮及奧氮平可輕度改善神經精神症狀及臨床總體印象，但需要付出副作用風險升高的代價。觀察性研究則顯示，第二代抗精神病藥的心肌梗死及骨折風險高於第一代藥物，而在全因死亡率及錐體外係反應方麵表現更優。

針對癡呆的行為及心理症狀，目前可用的治療手段較為有限。除抗精神病藥外，抗抑鬱藥可輕度改善癡呆患者的激越及精神病性症狀，患者死亡率也低於使用抗精神病藥者;膽堿酯酶抑製劑及美金剛也有一定療效。未來的研究應探討藥物及非藥物聯合治療的收益及危害。

就目前而言，對於癡呆患者難以處理的激越，推薦使用非典型抗精神病藥是合理的，但須評估基線心肌梗死及骨折風險，治療過程中持續加以監測，並就相關風險告知患者及其照料者。

附：APA指南：抗精神病藥用於癡呆患者的15條建議

【癡呆行為/心理症狀的評估】

1. 針對癡呆患者，評估其症狀類型、頻率、嚴重度、模式及時間(1C)。

2.評估疼痛及其他可能影響症狀的潛在因素，以及癡呆亞型等可能影響治療選擇的因素(1C)。

3.針對存在激越及精神病性症狀的癡呆患者，采用定量手段評估其治療應答(1C)。

【綜合治療方案的製訂】

4.製定全麵的書麵治療方案，包括以患者個人為中心的適宜的非藥物治療及藥物幹預手段(1C)。

5.(除緊急使用抗精神病藥的情況外，)僅在以下情況中非緊急使用抗精神病藥：激越或精神病性症狀嚴重、危險和/或給患者造成明顯痛苦(1B)。

6.治療癡呆患者的激越及精神病性症狀時，在非緊急使用抗精神病藥之前，首先評估患者對非藥物幹預手段的臨床應答情況(1C)。

7.在開始非緊急的抗精神病藥治療前，先與患者(若臨床狀況允許)/代理決策者評估並討論潛在的風險及效益(1C)。

【抗精神病藥治療的劑量、時長及監測】

8.若風險/收益評估提示，使用抗精神病藥改善癡呆患者的行為/心理症狀利大於弊，則以低劑量起始，並在耐受的前提下滴定至最低有效劑量(1B)。

9.若抗精神病藥治療期間出現具有臨床意義的副作用，則需回顧抗精神病藥治療的潛在風險及收益，以確定是否減量及停用藥物(1C)。

10.若某一種抗精神病藥足量治療4周後無顯著臨床應答，應逐漸減量並停用藥物(1B)。

11.若患者對某種抗精神病藥產生了積極應答，在決定減量前，應與患者(若臨床狀況允許)及代理決策者討論;這一討論旨在征求患者方的意願及顧慮，並回顧初始治療目標、目前觀察到的療效、副作用及繼續使用的潛在風險，同時總結既往抗精神病藥治療及嚐試減量的經驗(1C)。

12.若抗精神病藥治療在改善患者行為/心理症狀方麵產生了足夠應答，即嚐試在用藥4個月內開始減量並停藥，除非患者既往在減量過程中出現過症狀的反複(1C)。

13.對於正在減量的患者，減藥期間每月至少評估1次症狀，並至少持續至停藥後4個月，以識別複發跡象，並重新評估抗精神病藥治療的風險及收益(1C)。

【特定抗精神病藥的使用】

14.若患者不存在譫妄，若需采取非緊急的抗精神病藥治療，氟呱啶醇不應作為一線藥物(1B)。

15.除非患者明確共病其他慢性精神病性障礙，否則不應采用長效針劑抗精神病藥(1B)。

文獻索引：Farlow MR, Shamliyan TA. Benefits and harms of atypical antipsychotics for agitation in adults with dementia. Eur Neuropsychopharmacol. 2017 Mar;27(3):217-231. doi: 10.1016/j.euroneuro.2017.01.002. Review.