近日，O女士因抑鬱症來診。目前為止，她已經接受過多少次抗抑鬱藥治療?這個問題對她的轉歸具有重要意義。如下表所示，既往抗抑鬱藥治療次數越多，患者對本次治療產生應答的可能性越低。

(James Phelps. 2017)

原因是什麼?有三個可能的解釋：

1. O女士自己：正因為“天生”屬於難治性抑鬱患者，所以才嚐試了多次治療。

2. 相關變量：如果抑鬱於20歲起病，現年50歲，那麼O女士將有充足的時間嚐試很多抗抑鬱藥治療。此外，如果病情較重，那麼使用抗抑鬱藥而非心理治療的可能性也較高。因此，抗抑鬱藥治療的次數可能僅僅隻是某些可預測緩解率低的因素，如早發或病情嚴重的標誌物。

3. 抗抑鬱藥：我們有沒有可能正在使用抗抑鬱藥“製造”難治性抑鬱?

第一點和第二點是確鑿存在的;問題在於，第三條也可能是存在的：我們所希望治療的疾病麵臨著醫源性惡化的風險。

越來越難治

近期一項研究中，雙相障礙 II 型患者接受了文拉法辛或鋰鹽治療。研究者Amsterdam及其同事發現，隨著先前抗抑鬱藥治療次數的增加，患者的應答或緩解比例逐步下降。很重要的一點是，除文拉法辛組外，使用鋰鹽治療雙相 II 型的患者中也發現了這種應答率下降的現象。換言之，既往抗抑鬱藥治療次數甚至影響到當前心境穩定劑治療抑鬱的成功率。

究竟是上述1、2、3中的哪種原因造成了這一現象?作者報告稱：“即便在調整相關治療及基線變量(如起病年齡及嚴重度)等因素後，先前抗抑鬱藥治療次數與緩解的可能性仍顯著相關(OR=0.68, B=−0.39, SE=0.13; χ2 =9.71, P=.002)。”

我們是否足以相信這一組研究者?比如他們是否對抗抑鬱藥治療雙相障礙存在某種成見，試圖將此類藥物擠出治療方案?恰恰相反，很多年前，Amsterdam博士及其團隊曾發表過支持抗抑鬱藥單藥治療雙相障礙的研究。回到今天這項研究，結論如下：

“抗抑鬱藥可能導致持續性的生理適應，表現為逐漸耐受；重複給藥之下，療效可能終將喪失。”

事實上，針對抗抑鬱藥這一風險的懷疑已持續多年。有隨機對照研究進一步支持了這一結論：抗抑鬱藥組的受試者再度出現類似應答率衰減的情況，而認知行為治療組則未出現。

此外，Amsterdam等還在新研究中指出：“先前接受抗抑鬱藥治療的次數是日後文拉法辛及鋰鹽治療應答的負相關預測因素;然而，先前使用心境穩定劑治療的次數則可能不具有類似的預測效應。”

臨床啟示

總體而言，抗抑鬱藥治療抑鬱的風險低於具有抗抑鬱效應的心境穩定劑。例如，盡管拉莫三嗪的耐受性也較為理想，千分之一的Stevens-Johnson綜合征風險仍令醫生擔憂。然而新證據卻顯示，至少對於部分患者而言，抗抑鬱藥誘發“難治性抑鬱”的風險須引起更多的重視。針對這一風險，我們或許可以通過較早使用一種心境穩定藥物而非抗抑鬱藥加以避免。

例如，使用拉莫三嗪治療存在閾下雙相特征的抑鬱患者時，其成本收益比可能比我們所預想的更高;我們甚至可以先發製人，在使用抗抑鬱藥治療前率先使用。然而，在嚐試第一次、第二次或第三次抗抑鬱藥治療之前，我們需要做的第一件事是判斷抑鬱患者是否具有潛在的雙相性。首先，不作惡。

信源：Might Antidepressants Create Treatment Resistance?. Psychiatric Times.