臨床工作中經常可以見到這樣的患者：存在多重軀體症狀，深感痛苦而反複求醫，卻又難以給出傳統意義上的疾病分類學診斷。這些症狀不僅嚴重影響了患者的日常生活，同時造成了顯著的醫療費用負擔。

事實上，麵對此類患者，醫生也常常深感無力。基於患者的主訴及就診科室，患者可能被診斷為慢性疲勞綜合征、腸易激綜合征、纖維肌痛，其他功能性軀體綜合征，或者軀體形式障礙;有時，患者甚至得到多個此類診斷。既往有研究探討了單一功能性疾病的藥物治療，但對於共病多種功能性疾病，即表現為“身體到處都不舒服”的患者，目前的證據仍相當有限。找到這一臨床狀況的有效治療手段具有重要的公共衛生意義。

目前，針對單一功能性疾病，抗抑鬱藥的應用較為廣泛，包括SSRIs、SNRIs及三環類抗抑鬱藥(TCAs)，但現有證據不一。4月10日在線發表於《柳葉刀·精神病學》的STreSS-3研究中，丹麥的一組研究者探討了低劑量丙米嗪治療多重功能性軀體綜合征的療效及安全性。

研究方法

本項研究采用單中心隨機雙盲安慰劑對照設計，連續納入了一組年齡20-50歲、符合多器官軀體不適綜合征(multiorgan bodily distress syndrome)診斷標準且未明確共病抑鬱或焦慮障礙的受試者。軀體不適綜合征包括四大症狀群：

▲ 心肺/自主神經：心悸、心口不適、氣短、過度通氣、熱汗/冷汗、口幹等;

▲ 胃腸道：腹痛、頻繁腹瀉、腹脹、反流、惡心、燒心等;

▲ 肌肉骨骼：四肢痛、肌痛、關節痛、麻痹無力、背痛、活動痛、麻木等;

▲ 一般症狀：注意力及記憶力下降、疲勞、頭痛、頭暈等。

其中，多器官軀體不適綜合征患者須存在其中三個或全部四個症狀群，且不能被其他醫學原因所解釋。

受試者以1：1的比例隨機進入低劑量丙米嗪(25-75mg)或安慰劑組，原先使用的鎮痛藥及抗抑鬱藥於6周內逐漸減停，此後為2周的藥物洗脫期，此時段內受試者未使用任何鎮痛藥物。正式治療階段以10mg/d丙米嗪或安慰劑起始，一周後加量至25mg/d，此後滴定至最高75mg/d，治療為期10周。入組後3、5、7、10及13周時，專業人員對受試者進行了門診或電話評估，其中門診每次30-60分鍾，電話訪談時間相對較短，主要監測患者的依從性、不良反應及療效。

研究終點為治療13周後，此時患者已接受了10周的足量藥物/安慰劑治療。研究主要轉歸為終點時患者自評的總體健康改善情況，通過臨床總體改善量表(CGI)加以反映，即相比於第一次就診時顯著惡化、惡化、無變化、改善或顯著改善。次要轉歸包括軀體健康狀況(PCS)、精神健康狀況(MCS)及簡版健康調查問卷(SF-36)子量表等工具得分的改善。研究者同時評估了治療的安全性及依從性情況。具體統計學方法詳見原文。

研究結果

2012年1月30日至2014年11月24日之間，共有551名患者連續接受了篩查，最終418名患者符合多器官軀體不適綜合征的診斷標準;進一步排除後，共有125名患者最終接受了隨機化及藥物/安慰劑治療，丙米嗪組65人，安慰劑組60人。SF-36平均得分提示，受試者的病情普遍較重。

丙米嗪組有32人(49%)出現至少一種中等強度的副作用方麵，而安慰劑組為10人(17%)，前者顯著多於後者(p=0.0001);兩組發生至少一種重度副作用的比例分別為12%和5%，無顯著差異。

丙米嗪組發生率較高的副作用包括口幹(40%)、頭暈(35%)、惡心(22%)、泌汗(17%)、睡眠紊亂(15%)、疲勞(15%)等(圖3)。

因副作用脫落

丙米嗪組及安慰劑組分別為6%和5%，無顯著差異，提示丙米嗪組的副作用雖較常見，但總體可耐受。

討論

本項研究顯示，相比於安慰劑，低劑量丙米嗪可顯著改善多重功能性疾病患者的總體健康狀況。這一效應並非完全來自緩解疼痛的作用，因為很多並非以疼痛作為主訴的患者在治療後也出現了顯著的改善。值得注意的是，上述結果是在受試者與醫師保持規律密集溝通的情況下獲得的。丙米嗪組副作用的發生風險雖然顯著高於安慰劑組，但因副作用而中止治療的患者實際比例很低。

盡管同樣存在一些局限之處，如轉歸的選擇、副作用的破盲效應、劑量未得到血藥濃度的指導、樣本代表性(患者普遍病情嚴重)等，但在探尋多重功能性疾病的治療手段方麵，本項研究邁出了重要的一步。未來的研究應著眼於結果的外推性，尋找預測治療應答的因素，以及丙米嗪長期治療的療效。

原始出處：

Agger JL， et al. Imipramine versus placebo for multiple functional somatic syndromes (STreSS-3)： a double-blind， randomised study. Lancet Psychiatry. 2017 Apr 10. pii： S2215-0366(17)30126-8. doi： 10.1016/S2215-0366(17)30126-8.