隨著抑鬱症等精神心理障礙患者的增加，綜合醫院的精神衛生服務需求也不斷增多。一些精神心理障礙患者因為軀體症狀或合並軀體疾病就診於綜合醫院的相應軀體專科門診，一些患者甚至無明顯器質性問題但仍感軀體不適，對於這類患者應如何給予更加有效的治療?

北京協和醫院心理醫學科魏鏡教授針對複雜的軀體疾病合並精神心理問題或心身障礙患者，以心身醫學基本醫療訪談模型為基礎，創新設計並在實踐中發展優化了一種多學科綜合查房模型UPSCALE。這種新型查房模型由軀體問題相關科室與精神心理科醫生共同參與，以生物-心理-社會醫學模式整體理解患者的症狀和問題，共同考慮多層麵的診斷和治療。

以下通過具體案例，展示UPSCALE查房工作流程和方法。這是由消化科醫生提出的1例“排便困難”案例(案例真實信息已經模糊化處理)，患者為中年女性，在消化科多次就診後症狀改善不佳，對治療要求高，令醫生感到困擾。消化科醫生和精神心理科醫生共同查房。

1.訪談

訪談以“生物-心理-社會模型”為理念，內容至少包括患者的軀體症狀和疾病狀況，軀體問題對患者的影響，患者對軀體問題的認知、情緒感受、應對策略，患者目前的生活、家庭、工作狀況，患者的性格特點、個人成長史，患者家人對患者及症狀的看法和態度，患者的期待、計劃等等。

訪談主要采取以患者為中心的溝通方式，以開放性問題了解患者主訴、症狀的主觀體驗、患者對症狀的歸因、患者目前的治療需求等等，對重要的醫學信息通過半封閉式、封閉式問題進行核實。整個訪談過程應注意對患者給予適當的理解、認可、支持、共情。

醫生任務(以下簡稱“醫”)：醫生在與患者進行簡單問候後，介紹查房在場人員和查房目的，開放式詢問患者就診願望。

患者表述(以下簡稱“患”)：患者願意接受訪談，表示對軀體症狀感到十分煩惱，主動述及近4年出現“排便困難”症狀，每次排便半小時以上，仍有排不盡感。大便成形。消化科檢查有肛門括約肌反射矛盾，曾接受生物反饋治療，但覺得症狀無改善。其餘器質性檢查均正常。患者曾接受過很多藥物治療，但排便困難無任何改善。患者強烈希望醫生能給予自己一個有效的治療。

醫：由消化科醫生主要完成對以上消化科症狀的問診，此時醫生可能已有初步判斷——患者症狀可能涉及較多功能性障礙。但醫生並不急於此時給患者這些反饋，而是接著由精神心理科醫生從生物-心理-社會維度更整體地去理解症狀與患者本人的關係。醫生肯定患者就醫的辛苦和求治的願望，並開放性地詢問症狀給患者帶來的影響。

患：患者述因排便不盡而腹脹不適，繼而經常感到心煩意亂，不能集中注意力做事情，甚至不願從事人際交往，不願承擔工作任務，因為“經常需要去廁所”。雖然知道排不出便，但仍認為不去廁所會憋得更難受。為此常常使用開塞露。

醫：此時，醫生從患者回答中進一步了解到患者對症狀關注過多，治療依從性欠佳，並伴有情緒問題。更進一步，醫生詢問患者平時的生活狀態、性格和成長史等個體信息。

患：訴既往性格外向，做事認真但急躁，追求完美。患者經營服裝生意，近兩年工作不順心，甚至賠錢舉債。稱家人對自己“都挺好的”，但覺得丈夫不夠理解自己，孩子“也不太聽話”。希望尋求良藥以達到徹底地排便通暢。

醫：在對患者有了充分了解後，如果患者家屬陪同就診，可以邀請家屬對患者病情進行補充反饋，詢問家屬如何看待患者的病情、診治及未來生活。通過家屬反饋，一則可以補充和證實病史信息，二則可以讓醫生更全麵地了解患者，三則探索患者的家庭社會狀況，了解患者能從家屬處獲得的支持來源、可能的困難來源，四則有可能讓患者與家屬彼此有相互了解、傾聽的機會。

患者家屬：患者丈夫認可患者，稱確實覺得妻子的症狀可能與生活壓力有關，表示妻子從前很辛苦，希望妻子能夠放下對於工作和生意的擔憂。丈夫認為家庭經濟狀況其實並不像妻子擔心的那麼嚴重，雖然自己收入比妻子低，但仍然可以負擔全家人的生活。至於孩子，可能是妻子太過挑剔，近幾年常對孩子發脾氣，孩子因此產生逆反心理。對於治療，患者丈夫也感到很困難，輾轉多家醫院，仍沒有明確且持續有效的治療方案。

魏鏡教授點評至此，患者作為普通人的形象鮮活起來，不再隻是一位糾結於排便問題、不斷抱怨、不聽醫囑而給醫生帶來壓力的患者，還是一位雖然強勢但認真努力的普通女性，隻是她的強勢和執著用於非要解決“排便困難”問題上，會導致陷入“情緒煩惱-症狀加重”的惡性循環。

醫生看到這一點後，幫助患者的動機更強，認為治療結局樂觀的可能性更大。同時，患者也會感受到醫生的幫助動機，更加信任醫生。

可以想象，如果在消化科症狀問診結束後立即宣布患者是功能性問題，很可能會讓患者感到困惑、不被理解，而在醫生認真地、共情地從形式到內容傾聽患者的苦惱之後，患者會準確判斷出醫生是想要幫助自己的，也會更認真地聽取醫生建議。

2.反饋小組

反饋小組由在場的其他醫生、護士或醫學生組成，以醫療團隊內部討論為呈現形式，訪談醫生會邀請患者作為旁聽者認真聽取反饋小組討論，可謂“言者有意，聽者有心”。

反饋小組的討論總體應該是積極的、支持性的、資源取向的。反饋小組的作用包括：給予患者情感支持與認可;幫助患者發現支持資源;對於某些合適的患者，可能還可以嚐試幫助患者及家人發現盲點，尋找更有效的疾病應對策略。

醫：反饋小組成員認可患者既往的認真、負責、事業心，希望能夠幫助患者;認可來自患者家庭的支持、丈夫對妻子的關心，認為妻子可以試著相信丈夫，減少對經濟狀況的擔憂;認可患者的痛苦感，同時指出目前的檢查足夠令人放心;認可患者想要解決問題的願望，但提出臨床上有些症狀不一定能夠“除惡務盡”，需要去接受和包容，提出目前患者對排便不盡的難以耐受，遠超過“排便不盡”為其他患者帶來的困擾。

有反饋小組成員提出，排便困難也許不是患者遇到的真正困難，患者重拾自信與能力後，在家人支持下能夠走出現實的困難，在醫生幫助下也能夠告別來自身體的苦惱。

患：在傾聽過程中，患者表情能夠放鬆了，對某些發言點頭認可。在反饋小組討論後，訪談醫生要求患者對所聽到的內容進行反饋。患者述感到醫生能夠理解她的感受，也能相信目前的身體狀況沒有嚴重問題，相信消化科醫生的判斷，感謝醫生團隊傾注的時間和給予的關注。

可以注意到，患者對反饋小組很多心理-社會層麵意見並未作出回應，但如果患者是本著信任的態度去聽，相信這些意見會在患者內心“發酵”並產生影響。

醫：結束訪談，與患者約定下次門診隨訪時間，並告知患者所有醫生會繼續綜合討論患者的診斷治療。

3.醫生團隊討論

醫生團隊討論的內容可以包括患者的診斷、鑒別診斷、治療難點或要點，也可以包括對醫患關係的討論。

消化科醫生：表達了最初對患者的不理解，與此例患者相比，其他功能性便秘患者對症狀的耐受性更好，且能更好地遵醫囑，不會反複使用開塞露。但在聽到患者的生活處境後，對患者的心煩和不安產生共鳴。醫生從消化科角度給予藥物和非藥物治療的建議。

精神心理科醫生：討論了患者的診斷和治療問題，例如強迫關注、焦慮伴隨的軀體敏感性提高、疑病、軀體化症狀、表演誇大特征、從症狀的獲益、個體內在衝突等，並給予相應的心理治療和藥物治療建議。

魏鏡教授點評消化科和精神心理科醫生聽到彼此對患者的看法後，能夠相互補足，消除自身學科固有盲點。在拓展了對患者的整體認識後，醫生更能理解患者及其真正需求，修正並更好地建立治療關係，使患者治療依從性更佳。

來自《中國醫學論壇報》4月13日A6~A7版，未經授權，請勿轉載。