分娩疼痛是產婦在自然分娩時經曆的一種十分劇烈的疼痛，長時間、過度的疼痛可能造成產婦產後的情緒及心理問題。現如今越來越多的產婦能夠通過分娩鎮痛有效地緩解疼痛。目前，椎管內分娩鎮痛技術已成為減輕分娩疼痛的金標準，在現有的椎管內分娩鎮痛給藥技術中，持續背景劑量輸注(continuous epidural infusion，CEI)複合患者自控硬膜外鎮痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)的模式是一種較為成熟、有效的給藥方式，但也存在鎮痛不足、易發生運動阻滯等缺點。

        針對上述情況，近年來，一種新型的給藥方式，即間斷硬膜外間隙給藥(intermittent epidural bolus，IEB)逐漸受到臨床重視。本文就這一新型給藥方式的進展作如下綜述。

1.

        IEB即在完成首次硬膜外給藥後，間隔一定時間以單次快速給藥(Bolus)的方式注射鎮痛藥物，而非傳統的背景劑量持續輸注藥物。Leo等的研究中，IEB組每60 min Bolus注射5ml 0.1%羅呱卡因+芬太尼2 mg/L的鎮痛混合液，首次注射是在完成首劑硬膜外給藥後30 min。有的IEB組是在首次硬膜外給藥後60 min注射第1個Bolus劑量，以後每60 min注射10 ml 0.062 5%左旋布比卡因+0.5 mg/L舒芬太尼的鎮痛藥物。另一項研究中IEB組則是間隔60 min Bolus注射10ml0.1%羅呱卡因+2 mg/L芬太尼的混合液。

        不同研究中的鎮痛藥物種類、濃度、劑量、注射間隔時間都不盡相同。上述研究中給藥的間隔時間為30 min或者60 min，間斷Bolus給藥的劑量從5～10 ml不等，IEB給藥的具體方案尚未統一。

2

        理想的椎管內分娩鎮痛是能用盡量少的藥物達到滿意的鎮痛效果。有研究表明，達到相同的鎮痛效果，IEB較CEI，羅呱卡因的總用量顯著降低。Leo等同樣發現，IEB組單位時間的羅呱卡因消耗量明顯小於CEI組。得出類似結論的還有Wong等一。的研究，IEB組每小時布比卡因用量(10.5 mg/h)明顯小於CEI組(12.3 mg/h)，且IEB組需要麻醉醫師額外加藥的次數也較CEI組降低。在其另一項研究中顯示，Bolus間隔為60 min給藥量10min的方案，比間隔30 min/5 ml和間隔15 min/2.5 ml方案的麻醉藥消耗量更少，但鎮痛效果相同。2013年發表的一個包括9個隨機對照試驗、涉及700例產婦的Meta分析也支持IEB比CEI局部麻醉藥消耗量更少;局部麻醉藥用量的降低能減少運動阻滯的發生和麻醉藥相關的副作用，有利於產婦肌力的維持，一定程度上減輕麻醉醫師的工作量。

        IEB組局部麻醉藥消耗量較CEI組降低的原因可能是由於前者產婦PCEA次數減少、觸發首次PCEA時間較CEI組延後和需要麻醉醫師額外加藥的次數減少以及第二產程的縮短帕。但也有研究未得出類似的結論，Lim等的研究中，IEB組麻醉藥的消耗量與CEI組比較差異無統計學意義。

3

        在分娩鎮痛中，如何有效預防爆發痛的發生是一個難題。有研究表明，IEB組與CEI組爆發痛的發生率類似，但首次爆發痛發生時平均宮口開大的程度，IEB組為9.5 cm，大於CEI組的7.0 cm;IEB組觸發首次PCEA的平均時間長於CEI組，IEB組產婦對於分娩鎮痛的滿意度評分也高於CEI組。Lim等的研究發現，IEB組中產婦爆發痛的發生率較CEI組低，且產婦的滿意度更高。另有研究表明，IEB組和對照組產婦的滿意度和爆發痛的發生率差異沒有統計學意義，但IEB組中產婦使用PCEA的比例顯著低於CEI組。在預防爆發痛方麵，IEB似比CEI更有效。然而另一項研究則有不同結論，與CEI組比較，IEB組產婦爆發痛的發生率和產婦的滿意度差異均無統計學意義。另有研究在比較IEB和PCEA兩種給藥方式中發現，PCEA組產婦疼痛的評分更低，但兩組產婦對鎮痛的滿意度差異沒有統計學意義。

        研究表明，硬膜外腔藥物的擴散並非均勻一致的，與藥物注射時在硬膜外腔內造成的壓力有關，當采用Bolus注射時，藥物在硬膜外腔的擴散比持續輸注更均勻、範圍更廣。Bolus給藥時，藥物的劑量越大，注射的壓力越高，藥物在不同節段脊神經的分布更均勻。CEI恒速給藥時劑量較小，局部麻醉藥的擴散較慢，阻滯範圍較小;而IEB給藥時，得益於更大的注射劑量，局部麻醉藥的分布範圍更廣。有研究指出，除了注射劑量，注藥速度和注射時硬膜外腔內的壓力也是影響藥物分布的重要因素。體外實驗表明，當使用低壓力進行10.5 ml/h的恒速注射時，硬膜外導管的藥液絕大部分由硬膜外導管的近端孔流出，遠端孔幾乎沒有藥液;而采取Bolus方式注射時，所有硬膜外導管孔均有藥液流出，且流出速度更快。這提示在相同劑量的情況下，采取IEB給藥，藥物的阻滯範圍更廣，可能是造成IEB比CEI能達到更好鎮痛效果的原因。

4

        早期分娩鎮痛采用大劑量藥物進行CEI會造成相當比例的產婦發生運動阻滯，有研究表明，當CEI劑量大於15 ml/h時，運動阻滯發生率會大幅上升。隨著技術手段的不斷改進和PCEA在分娩鎮痛中的應用，運動阻滯的發生得到了較大的改善。Leo等的研究中發現IEB組和CEI組運動阻滯的發生率都很低，且差異無統計學意義。另一項研究得出了相同的結論。同樣，Wong等的研究中，3組采用不同Bolus劑量和注射間隔時間的產婦，均未發現運動阻滯的發生。上述研究均采用了改良Bromage評分來判斷產婦是否出現運動阻滯及阻滯的程度。

        Capogna等則有不同發現，IEB組中有2.7%的產婦出現了運動阻滯，而CEI組則高達37%，兩組差異存在統計學意義;另外，在運動阻滯發生的平均時間方麵，CEI組也明顯早於IEB組;在此項研究中采用了不同於其他研究的一種新Bromage評分，比通常使用的Bromage評分更敏感，這也許是其觀察到運動阻滯發生率較高的原因之一。作者認為，運動阻滯在產程的後期較容易發生，特別是產程較長的產婦更易發生，因此將觀察的終點定在了產後而不是宮口開全或者分娩結束;Wong等的研究中納入了產程較短的經產婦;另外一項研究中則是將觀察的終點設定於產婦發生爆發痛時，發生爆發痛時說明鎮痛藥物是不足的，此時運動阻滯很難發生。分娩鎮痛中發生運動阻滯會造成產婦骨盆肌肉無力和胎頭旋轉困難，可能會增加器械助產乃至剖宮產的概率;上述研究表明，相較CEI，IEB技術運動阻滯的發生率很低，更為安全。

        神經纖維對於局部麻醉藥的敏感性取決於被阻滯的神經纖維的臨界長度。與細小的痛覺神經相比，粗大的運動神經纖維阻滯的臨界長度是前者的兩倍。硬膜外給藥後，局部麻醉藥經由彌散梯度從神經外膜彌散至神經內部從而起到阻滯的作用。經過一段時間的彌散後，局部麻醉藥在神經外膜的濃度與神經內部達到相同水平，而當神經外部局部麻醉藥濃度降低，神經內部濃度反超神經外部時，局部麻醉藥向神經外部彌散，阻滯作用逐漸消退。因此，IEB給藥時，由於間斷給藥神經內部局部麻醉藥總量較低，運動神經不易被阻滯。但在使用CEI給藥時，神經外部的局部麻醉藥濃度持續性地超過神經內部，導致局部麻醉藥不斷從神經外膜彌散至神經內部，使神經內部局部麻醉藥的總濃度持續升高，達到運動神經阻滯的閾值，發生運動阻滯。

5

        多項研究均未發現IEB組和CEI組產婦在總產程上存在差異。而IEB對於第二產程的影響，Leo等發現，IEB組第二產程平均為62.2 min短於CEI組的76.2 min，但差異無統計學意義。另有研究同樣未發現IEB組與CEI組在第二產程上存在差異。其他3項研究中，雖然都觀察到IEB組平均第二產程的時間短於CEI組，但差異均無統計學意義。對於經產婦的研究發現，IEB組的器械助產率及剖宮產率和CEI組相比差異無統計學意義。對於初產婦的研究也得出了類似結論。

        然而，也有研究得出了不同的結論，CEI組產婦中器械助產率達到了20%，遠高於IEB組的7%;同時，他們觀察到宮口開全時發生運動阻滯的產婦接受器械助產的風險升高，但未發現兩組在剖宮產率上差異存在統計學意義，提示運動阻滯與器械助產間可能存在一定的聯係。

6

        Fettes等發現IEB組和CEI組新生兒臍動靜脈血pH值差異無統計學意義;1 min和5 minApgar評分差異也無統計學意義。另外兩項研究也未發現IEB組和CEI組在Apgar評分上差異存在統計學意義。

7

        上述研究表明，相較傳統的CEI，IEB鎮痛效果更好、局部麻醉藥消耗量更少、運動阻滯更少，且對於母體和新生兒均安全可靠，是一種較為理想的給藥模式。但目前IEB的研究中，鎮痛藥物的種類、濃度，給藥的劑量、注射壓力和間隔時間均有所不同，IEB給藥的最佳方案尚待進一步研究。有關IEB的多數研究，都將初產婦作為研究對象，隻有一項研究納入了經產婦，IEB對於經產婦分娩鎮痛的影響尚待探討。本文所納入的文獻中，最常見的是IEB與CEI進行比較，或是IEB+PCEA與CEI+PCEA進行比較，少見IEB和PCEA兩者單獨進行比較，而單用PCEA進行鎮痛已有20多年的曆史，在臨床上應用廣泛，兩者有相似之處，值得進一步的研究。

        此外，出於倫理學考慮等原因，目前還沒有IEB與不采用分娩鎮痛的產婦在分娩結局方麵比較的研究。除了一項研究中納入了145名產婦，另外一些研究的樣本量都偏小，尚需更多大樣本的研究來評價IEB在臨床中的應用前景。