睡眠覺醒時相延遲障礙(delayed sleep wake phase disorder, DSWPD)是睡眠節律障礙的一種，表現為自身生物鍾(生理節律)與社會常規不協調。由於強迫自身進行與生物鍾不同步的睡眠，導致DSWPD患者出現睡眠潛伏期延長、睡眠時間不足、早上難以覺醒及日間嗜睡。若DSWPD患者能夠自行選擇合適的睡眠時間(如晚睡晚起)，上述症狀可消失。

DSWPD常見於青少年。據報道，青少年DSWPD患病率數據不盡相同，總體在3.3%-16%。

DSWPD的診斷與評估

DSWPD的症狀表現與其他睡眠障礙(包括失眠、睡眠過度)較為接近。DSWPD僅在出現其他睡眠障礙症狀時方可在多導睡眠監測圖上反映出來。診斷和評估青少年DSWPD的具體方法和內容如下：

青少年DSWPD的評估(Dawn Dore-Stites, et al. 2017)

說明：通常推薦記錄睡眠日誌以提供每晚睡眠精確、詳細的信息，建議連續堅持記錄2周。體動儀是一種較為便攜的設備，戴在非慣用手手腕一段時間以記錄活動信息。體動儀在學術及臨床中均較為普遍，不僅有助於診斷DSWPD，還可用於療效的評估，但可能不易獲得，且需要一定的專業知識分析記錄數據。研究者稱，市麵上的一些商用簡易裝置不可信，不應作為體動儀的替代品。

鑒別診斷：DSWPD vs. 失眠

評估睡眠模式包括評估就寢習慣、上床時間、睡眠潛伏期、蘇醒時間、睡眠環境、睡眠衛生，這些信息對診斷及鑒別診斷的意義重大。

青少年DSWPD的症狀表現在上學日與休息日存在差異。上學日可表現為睡眠潛伏期延長、睡眠時長不足、早上難以覺醒、日間嗜睡，而在休息日(能夠自行選擇合適的睡眠時間，如晚睡晚起)，上述症狀可消失。相反，失眠是不論何時上床都存在睡眠潛伏期延長;另外，失眠存在睡眠維持障礙，而DSWPD無此障礙。

治療

青少年DSWPD的常用治療管理方案包括固定睡眠時間、褪黑素、光照療法、生物鍾療法(chronotherapy)。研究者將3種常用的治療方法總結如下：

青少年DSWPD治療方案(Dawn Dore-Stites, et al. 2017)

其他方法包括：入睡時使用助眠藥、覺醒時使用興奮劑等，但其臨床依據尚不足，暫不作為推薦方法。

生物鍾療法是較為有效的幹預措施，目的在於重置生物鍾。臨床觀點表示，生物鍾療法的優點在於能快速調整睡眠時間，尤其適用於上學經常遲到、曠到的青少年。

病例

Kate，14歲，因入睡困難在兒童睡眠診所接受治療。以下是詳細病例：

病史

上學日：上床時間為晚上10點，睡眠潛伏期在3-5小時，夜間醒來數次，早上5-6點起床，日間明顯疲勞，尤其是上午的上課時間。

休息日：上床時間為淩晨2點，睡眠潛伏期變短，夜間不醒，早上9點醒來，日間精力充沛。

Kate入睡時的“睡眠抑製行為”包括在床上看手機、電腦等設備。Kate還會花大量的時間躺在床上，以此作為逃避與父母交流的方法。

Kate稱自己將要升入高中，並計劃參加一些體育運動和其他課外活動，她認為現在的睡眠問題可能使她無法參加這些事項。據父母描述，他們早上很難叫醒Kate，這會導致Kate一整天都處在緊張情緒中。另外，父母認為Kate睡下午覺的問題很嚴重，這也加劇了Kate的 睡眠問題。

診斷與評估

鑒於Kate在休息日(能夠自行選擇合適睡眠時間)時的睡眠潛伏期縮短，睡眠維持得以改善，初步懷疑DSWPD，但仍需更多依據。建議Kate連續記錄2周的睡眠日誌後複診。

複診時，睡眠日誌支持了DSWPD的診斷。

治療過程

父母表示既往使用過褪黑素無效，不願再次使用，並且不願使用光照治療。考慮到Kate因上學需盡快調整睡眠時間，生物鍾療法是最好的選擇。

▲生物鍾療法的活性治療階段

持續8天，每天推遲3小時的上床時間和覺醒時間，直至達到理想的睡眠時間，即上床時間為晚上10點，覺醒時間為早上6點;一日的睡眠時長定為8小時。Kate生物鍾療法的睡眠時間表製定如下：

Kate生物鍾療法的睡眠時間表(Dawn Dore-Stites, et al. 2017)

生物鍾療法活性治療階段完成後，kate表示自己完全按照時間表執行，但在清醒時仍會感到疲乏。

▲生物鍾療法維持階段

活性治療階段完成後，進入維持階段。此階段的關鍵在於維持理想的睡眠時間以重置生物鍾。囑Kate繼續維持第8天達成的理想睡眠時間，不論在上學日還是休息日。需要避免一些影響維持的特殊情況，如深夜聚會、在朋友家過夜等。此階段需持續2個月。

2個月後，Kate最後一次複診時表示，上床後30min之內就能睡著、睡眠時長為7.5小時、夜間不再醒來、白天不再小睡、周末也能很早醒來。

討論

Kate的疾病較為單純，與睡眠呼吸障礙、嗜睡症、異態睡眠均無關，且無共病精神疾病。因此，雖然Kate自己認為這樣的睡眠情況很影響情緒，但她的病情並不嚴重。

▲共病精神疾病患者的生物鍾療法

對於共病精神疾病的青少年DSWPD患者，由於有些患者不能長時間脫離監視(如存在自殺傾向的抑鬱症患者，以及物質濫用患者)，因此在進行生物鍾療法活性治療階段的全程中，需要有父母陪同以隨時保護和監督。另外，缺乏睡眠也可能惡化抑鬱症。總而言之，用生物鍾療法治療這類患者須密切監護。

總結

DSWPD是青少年常見的晝夜節律睡眠障礙。鑒別DSWPD和其他常見的睡眠疾病需全麵、細致的診斷和評估。DSWPD可影響患者情緒，導致慢性睡眠剝奪。目前可用的DSWPD治療普遍容易複發，治療中及治療後須密切關注。

文獻索引：

1. Dawn Dore-Stites,et al.Delayed Sleep Wake Phase Disorder in Adolescents:Chronotherapy and Best Practices.Psychiatric Times.April 21,2017.

2. Sivertsen B, Pallesen S, Stormark K, et al. Delayed sleep phase syndrome in adolescents: prevalence and correlates in a large population based study. BMC Public Health. 2013;13:1163.

3. Saxvig I, Pallesen S, Wilhelmsen-Langeland A, et al. Prevalence and correlates of delayed sleep phase in high school students. Sleep Med. 2012;13:193-199.

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