作者：Swan（河南省精神病醫院 早期幹預一科）

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風險一：病區的選擇，開放病區 or 封閉病區？

        患者住開放病區 or 封閉病區，該怎麼來決定?有人認為，如果患者自願住院，就應該住開放病區，如果患者不願意住院，就應該住封閉病區;還有人認為，精神症狀重者住封閉病區，輕者住開放病區……。

        《精神衛生法》第三十八條規定，醫療機構應當配備適宜的設施、設備，保護就診和住院治療的精神障礙患者的人身安全。因此，究竟該住什麼樣的病區，應由醫生根據患者病情決定，以更能保障患者安全為首要前提。如果患者病情不適合住開放病區卻住在開放病區，一旦發生不良事件，容易引起糾紛。

【臨床實例】

        某一年輕抑鬱症患者，存在消極觀念，其母陪護下住在開放病區，一日，患者趁家人不注意跑到對麵門診樓，自三樓跳下，因顱腦損傷治療無效死亡。該家屬將醫院告上法庭，訴醫院環境、病情告知、安全管理措施不到位，未能保證患者的安全，醫院承擔了部分賠償責任。

        有時候，明明患者病情重、意外風險高，家屬卻執意要住開放病房，醫護人員該怎麼辦呢?

【應對措施】

        1、充分的告知。向患者家屬告知患者的病情、存在的風險、適合入住的病區，以及在開放病區存在的風險，書寫溝通記錄並讓患者家屬簽名。

        2、做好安全宣教。書麵告知患者目前存在的風險、注意事項、防範措施以及病房的管理製度，患者家屬簽名確認知曉。

        3、加強風險評估。嚴格執行規章製度，如巡視、交接班製度等，觀察病情變化，加強防範。

風險二：護理級別選擇，一級護理 or 二級護理？

        護理級別是醫生根據患者病情下達的醫囑，精神科不同護理級別對風險防範起著重要作用。

        一級護理的患者安置在重症病房，有護士專人護理，15-30分鍾床頭巡視一次;二級護理的患者安置在普通病房，護士每30分鍾巡視一次。如果患者病情不適合，卻因家屬要求或一級屋床位緊張等原因給予二級護理，按照二級護理的巡視標準就難於保障護理安全，如果患者有自殺念頭，就容易找到機會自殺成功。

【臨床實例】

        封閉病房一精神分裂症患者，10年前有自殺史，入院三天改為二級護理，一日午間患者在護士巡視間隙，用患者服在衛生間自縊死亡，家屬要求醫院賠償，並最終獲賠。

【應對措施】

        1、一定要保障護理級別與患者病情相符，並根據病情變化及時調整。

        2、如果病情不適合，家屬執意要求住在二級病房，應告知家屬患者目前存在的風險、住在二級病房可能發生的不良後果，簽署知情同意書。

        3、對患者家屬做好安全宣教，告知安全注意事項，患者家屬簽名確認知曉。

        4、加強病情觀察，嚴格落實查房、交接班、巡視等核心製度，及時書寫病程記錄。

風險三：留不留家屬陪護，留陪 or 不留陪？

        受傳統管理模式的影響，精神科封閉病區缺乏要求家屬留陪的意識，醫療機構一肩挑起監護患者的所有責任，明顯加大了醫務人員的責任風險，有時既不利於與家屬溝通，也不利於更好的保障患者安全。

【臨床實例】

        一精神分裂症患者合並重度高血壓，未要求家屬陪護，一日，患者突發腦出血，家屬懷疑腦出血是約束患者時導致的，造成了糾紛，家屬在醫院糾纏了兩三天。

【應對措施】

        1、對於那些擔心患者在病區得不到很好照顧，對醫務人員信任不足的患者家屬，應建議留陪護。

        2、對年老體弱、年幼的患者，要求家屬陪護。

        3、對於合並軀體疾病，身體狀況差的患者，要求留陪護。

        4、對於嚴重自殺自傷、攻擊風險的患者，要求家屬留陪護。

        5、要求陪護而家屬卻執意不陪的，要進行風險告知，書寫溝通記錄，簽署知情同意書。

風險四：外出 or 假出院？家屬的要求該不該滿足。

        家屬到封閉病房探視患者，有的會要求將患者帶出病房，醫生一定要根據患者病情判斷是否適合外出。臨床上時有家屬將患者帶出病房後，患者發生逃跑、甚至自殺等不良事件。

        有的家屬要求帶患者回家，但又暫時不辦理出院手續，在病房掛個床，也就是“假出院”，這樣做也有潛在風險，患者在院外發生問題，院方容易被牽涉進去。

【應對措施】

        1、告知家屬患者不宜外出的理由，爭取家屬的配合。

        2、其監護人仍要求外出的，醫生應在病曆資料中詳細記錄告知的過程、外出可能會發生的不良後果，以及外出注意事項，其監護人應當簽字確認。

        3、避免假出院，做好解釋工作，爭取家屬的理解配合。

        4、病情適合出院的，就直接辦理出院手續;病情不適合出院的，應做好病情告知，提出建議，並做好記錄讓家屬確認簽字後辦理出院手續。