病例

        S女士，53歲，罹患雙相障礙、血脂異常及藥物所致震顫，既往對治療應答良好，本次因抑鬱症狀加重來診。實驗室檢查提示，患者血鋰及雙丙戊酸鈉血藥濃度低於治療窗。患者承認，自己並不總是遵醫囑服藥;她了解自己所患疾病的性質及用藥依據，但近期剛更換了工作，對按時按量服藥構成了影響，而最困擾她的是服藥過於頻繁。

        醫生對其服藥方案進行了如下調整：

討論

        僅有大約一半的慢性病患者可遵醫囑用藥，精神分裂症患者治療不依從的比例為20-72%，雙相障礙患者為20-50%，抑鬱症患者為28-52%。影響精神科患者服藥依從性的因素主要包括：

        ▲ 患者相關因素(如人口學因素)

        ▲ 心理因素(如缺乏疾病自知力、對藥物存在負麵情緒)

        ▲ 社會及環境因素(如與醫生的治療同盟、家庭穩定性及支持、出院等)

        ▲ 藥物相關因素(如用藥方案過於複雜)

        一旦用藥方案過於複雜已成為患者用藥的阻礙，則應對其進行簡化。Claxton等發現，每天用藥一次(79% ± 14%)時，患者的服藥依從性顯著高於每天用藥三次(65% ± 16%)或四次(51% ± 20%);即便是每天用藥兩次(69% ± 15%)，依從性也顯著高於每天用藥四次。

應對方法

        關注以下方麵有望簡化用藥過程，進而提高患者的治療依從性：

▲ 藥物包裝

        靈活度受限的患者可能無法移除泡罩包裝及防止兒童誤服的裝置，難以倒出一定劑量的液體製劑，或將藥片一分為二;缺乏耐心的患者則可能跳過那些需要拆開結實包裝或量取一定量液體的藥物。對於存在特殊情況(如吞咽困難)的患者，可谘詢醫師或藥師，選擇較適宜的劑型，如口腔崩解片或舌下片。

▲ 評估藥片數量

        滴定加量時，選用較小規格的藥品可能有益;然而進入維持期治療後，則需考慮能否減少藥片的數量，如更換為單片劑量較大的劑型，以改善患者“把藥當飯吃”的問題。例如，當患者使用雙丙戊酸鈉2750mg時，除了服用11片250mg的片劑外，也可考慮選擇500mg的片劑。

        複方製劑(如奧氮平/氟西汀合劑)可有效降低患者的藥片負擔。另外，考慮使用可同時治療多種疾病的藥物，如當患者同時罹患抑鬱及糖尿病神經病變時，可考慮使用度洛西汀。

▲ 食物推薦

        回顧藥物對進食有無要求，如是否需要空腹或配合一定熱量的餐食同服，以及這些手段是否有助於改善耐受性(如胃腸道反應)及確保良好吸收。對進食推薦的不依從可能阻礙藥物吸收，影響療效。

▲ 用藥指導

        指導用語應言簡意賅，並統一指令和術語，以避免歧義。例如，若處方中的所有藥物均為晨間服用，每天一次，即應給予高度明確的指令(如“這些藥都是每天早上吃一次”);否則，如果其中一些藥物要求“每天服用一次”，另一些藥物要求“每天早上服用”，部分患者可能會感到困惑，進而在一天內的不同時間分批服用這些藥物。

        另外，需留意患者的文化水平，確保患者能夠閱讀及理解用藥指令。

▲ 給藥頻率

        詢問患者最能接受何種用藥頻率，並評估其當前治療方案的服藥次數能否減少。考慮使用給藥頻率較低的劑型，如控釋、緩釋、長效等劑型，或將分次服用的藥物合並服用。除減少服藥次數外，這些劑型的耐受性同樣具有優勢。例如，鋰鹽普通片劑及緩釋劑型的半衰期均為18-36小時，但後者血鋰達峰所需時間(2-6小時)較前者(0.5-3小時)更長，達峰相關不良反應較輕，耐受性更佳。

        需要注意的是，服藥頻率並非越低越好：一些患者隔天服藥可能比每天服藥更困難。

        換用不同劑型時應謹慎操作，因為不同劑型的藥物動力學可能存在差異;例如，普萘洛爾緩釋劑型的血藥濃度低於速釋劑型。如有必要，可與藥師及其他科醫師開展協作。

▲ 其他考慮

        氯氮平、鋰鹽等藥物可能需要規律監測血藥濃度，進而影響治療依從性，可囑患者借助手機App、鬧鍾等提醒工具，並善用家人及朋友的力量。

病例後續

        通過調整治療方案，S女士僅需每天服藥一次，藥片的數量也顯著減少。此外，由於雙丙戊酸鈉夜間服用具有鎮靜作用，故停用曲唑酮。

        對於需要監測血藥濃度的藥物，更換劑型時也應加以跟進。對於S女士而言，換用緩釋劑型後，為維持原血藥濃度，雙丙戊酸鈉的每日總劑量需增加8-20%，而將鋰鹽合並為睡前單次服用可導致血鋰水平升高25%。

        隨著劑型的改變，還需監測耐受性及療效，包括心境穩定性及震顫，並在5天後檢查血鋰、雙丙戊酸鈉血藥濃度、肌酐及血鈉。

        文獻索引：Hall CP. How you can simplify your patient’s medication regimen to enhance adherence. Current Psychiatry. 2017 May;16(5):18-21,29