摘要

        目的：液體複蘇是膿毒性休克患者複蘇最關鍵的一步，最好是進行持續的有創血流動力學監測。本研究旨在評估超聲檢查下腔靜脈塌陷指數(IVC CI)與中心靜脈壓(CVP)預測膿毒性休克液體反應性的療效。材料與方法：納入36例需要機械通氣治療(有創/無創)的膿毒性休克患者。研究排除充血性心力衰竭、腹內壓升高和回聲差的患者。入組患者被隨機分為兩組：I組(CVP組)和II組(IVC CI組)。主要終點分別是I組和II組的平均動脈壓(MAP)≥65mmHg，CVP> 12 mmHg或IVC CI <20%。患者隨訪至達到終點或最高6 h。連續測量結果變量(脈率，MAP，尿量，pH值，堿剩餘和ScvO2)直到研究結束。第2周和第4周的生存率作為次要終點。結果：31例患者達到主要終點(I組15例，Ⅱ組16例)。用任何一種方法輸液，增加了CVP和降低IVC CI，其結果是它們之間存在負相關(Pearson相關係數-0.626)。兩組患者輸液量和達到複蘇終點的時間無明顯差異。基線時和結束點結果變量包括病死率比較差異均無統計學意義。結論：中心靜脈壓和下腔靜脈CI與複蘇呈負相關，兩種方法都可用於複蘇，IVC CI不劣於CVP。

        引言

        膿毒性休克是微生物和宿主防禦係統的複雜相互作用引起毛細血管損傷，導致水腫和低血壓。液體治療可糾正血容量不足，改善微循環，調節炎症，減少對血管活性藥物的需求。然而，液體是一種雙刃劍，因為過量的液體存在諸多不利之處，並與死亡率增加有關。在這些情況下，使用液體需更加小心，ICU醫生需要定期觀察患者的液體平衡。不同類型的休克具有不同的病理生理學機製，可通過不同血流動力學參數組合進行反映。 血流動力學監測有助於加快治療決策，並評估對其反應。

        到目前為止，沒有哪一個參數是理想的。中心靜脈壓(CVP)是一種指導液體治療的傳統方式，使用有創的方法來測量右心房壓力。如今，隨著對無創工具的重視，越來越多的簡單方法正在被開發用於液體評估。其中之一是下腔靜脈直徑(IVC)隨呼吸的變化，已經顯示前景。然而，IVC塌陷指數(IVC CI)也受到胸內壓力和右心功能障礙的影響，類似於對CVP的影響。在進行超聲(USG)IVC檢查時缺乏專業知識進一步增加了這種方法的缺點。研究顯示CVP增加，IVC可逆性降低，輸液量減少。將這兩種方法相互關聯，文獻研究結果呈現出與輸液負相關，然而結果仍有一定局限性。考慮到這些因素，本研究計劃對超聲下IVC變異率的效果進行評估，並找到相關性，如果有的話，其與CVP在預測膿毒性休克病人的體液反應方麵也應有同樣的效果。

        材料與方法

        審查委員會批準了本研究方案。病人選自急診科、內科和外科病房。從2011年7月1日至2012年6月30日共1年時間內，總共36名需要機械通氣(有創或無創性)的膿毒性休克患者入組參加了研究[圖1]。入選標準是滿足全身炎症反應綜合征、可能或疑似感染性病因、收縮壓<90 mmHg或平均動脈壓(MAP)<70 mmHg的四項標準中的兩項，盡管有足夠的液體補充(20ml/kg 生理鹽水輸注超過半小時)和正壓通氣。排除標準為懷孕或腹內壓增加的其他原因，由於回聲差或敷料遮擋患者不能做B超、急性冠脈綜合征、心律失常(原發性診斷)、充血性心力衰竭、肺栓塞、哮喘持續狀態、中心靜脈導管的禁忌、燒傷、要求立即手術和不能複蘇狀態。

        圖1：患者入選和血液動力學支持概況

        進入ICU後，給予患者置機械通氣，置入CVC。記錄每個患者的呼吸模式和呼氣末正壓。進行超聲心動圖評估患者的心髒收縮力，排除充血性心力衰竭。根據液體複蘇的方法將患者分為兩組(I組和II組)，隨機化采用信封法。 I組患者(18例)按照CVP指導複蘇，Ⅱ組患者(18例)按IVC CI指導複蘇。 CVP通過插入鎖骨下或頸內靜脈的中心靜脈導管測量，其尖端位於靠近右心房的上腔靜脈。在與靜脈軸對應的零點測量。靜力軸被認為是在背部和胸骨之間的一條冠狀平麵(在實踐中，腋中線)與一個橫截麵的平麵穿過第四肋間空間。使用一柱狀生理鹽水，在呼吸周期的呼氣末期測量CVP，通過將後者除以1.3而將其轉換成mmHg。 IVC評估是使用手持式USG單元(Micro Maxx與P17 1-5MHz相控陣探針; Sonosite)進行的，患者仰臥位使用低於劍突的聲窗，向右傾斜。在右心房/肝靜脈/ IVC連接處顯示IVC的橫截麵圖像，然後旋轉，從而獲得IVC的長軸圖。 M模式應用於肝靜脈遠端約1cm處與IVC-結合處，其中前壁和後壁被清楚地可見。為了簡單起見，在每個呼吸周期中測量最大和最小直徑。 IVC CI計算為(吸氣時的最大直徑 - 呼氣時的最小直徑)/呼氣時的最小直徑，以百分數表示[圖2]。測量的視頻記錄後，來由我們研究所的高級放射科醫師(Jyotsna Sen)交叉檢查。

        記錄每個患者測量的這兩個變量，每半小時測量一次至初始3小時，然後接下來每小時測量一次至3小時並記錄，或者達到實驗終點。在測量CVP和IVC CI後，患者每半小時給予500毫升晶體液，直至各組達到CVP或IVC CI的目標水平。在達不到CVP或IVC CI值終點的情況下，開始給予血管加壓素進行幹預。主要終點分別是I組和II組的MAP值≥65mmHg，CVP> 12 mmHg或IVC CI <20%。觀察患者直到達到主要終點或達到最大6小時。患者隨訪至4周，第2周和第4周時的生存率作為研究的次要終點。分別在0h、3h和研究結束時，在兩組中連續測量結果變量(脈搏率[PR]，MAP，尿量，動脈血氣pH，堿剩餘和ScvO2)。

        統計分析

        數據用平均值±標準差表示，為了進行統計分析，IVC CI值> 100%被取為100%。采用Pearson相關係數計算CVP和IVC CI之間的相關性。使用Kaplan-Meier方法比較研究組之間的死亡率差異和，配對t檢驗用於計算兩組液體複蘇後結果參數的差異比較。非配對t檢驗用於組間數據比較。P <0.05被認為具有統計學意義。

        結果

        根據液體複蘇模式- Ⅰ組(CVP)和Ⅱ組(IVC CI)，36例呼吸機膿毒性休克患者隨機分為兩組。在研究中，兩組之間的基線特征(年齡，急性生理學和慢性健康評估[APACHE]評分，應用PEEP水平和平均液體量)差異無統計學意義[表1]。發現病因的膿毒症患者有24例(其中肺炎、恙蟲病引起的急性肺損傷(ALI)、腹部膿毒症和蜂窩織炎分別為8例、6例、5例和5例)，而12例患者未發現膿毒症的原因[表2]。

        表1患者的基線特征

        表2 膿毒症的病因及病例數

        入院時IVC CI值非常高且變化較大，為了消除其對結果的影響，所有值>100%被視100%。隨著液體輸注，CVP值增加，IVC CI值均下降。針對CVP和IVC CI患者中相關性研究，我們發現總體觀察值與Pearson相關係數為-0.626呈中度負相關[圖3]。以IVC CI為工具指導患者複蘇的係數較高(I組為-0.535，組II為-0.709)(圖4和圖5)。我們進行亞組分析以發現通氣對相關性的影響(組A =有創[17]，B組=無創[19])。發現相關係數在兩個亞組中都是可比較的(有創亞組為-0.588，無創亞組為-0.562)。

        圖2使用超聲檢查進行下腔靜脈塌陷指數的計算([A-B] / B)(%)

        圖3 分散圖顯示了總觀察值中心靜脈壓與下腔靜脈塌陷指數之間的相關性散點圖(r2 = -0.636)。 中心靜脈壓測量mmHg，下腔靜脈塌陷指數%

        圖4：顯示I組觀察中心靜脈壓與下腔靜脈塌陷指數之間相關性的散點圖(r2 = -0.535)。 中心靜脈壓測量mmHg，下腔靜脈塌陷指數%

        圖5：顯示I組觀察中心靜脈壓與下腔靜脈塌陷指數之間相關性的散點圖(r2 = -0.709)。 中心靜脈壓測量mmHg，下腔靜脈塌陷指數%

        隨著複蘇，PR、MAP、pH值和堿剩餘在兩組均有顯著改善，但尿量和ScvO2的升高僅在II組有顯著變化[表3]。 2周和4周的兩組生存率比較差異無統計學意義(表4和圖6)。

        表3 在基線和結束時對結果變量進行比較

        表4 在第2周和第4周患者存活率比較

        圖6：兩組Kaplan-Meier曲線顯示生存時間

        討論

        盡管科學技術的發展，但膿毒症及其並發症的發病率也在增加。膿毒性休克和多器官功能障礙綜合征仍然是治療挑戰。支持治療仍然是主要手段，死亡率隨著器官衰竭的發展而不成比例地增加，因此強調需要進行預防。

        自上世紀50年代ICU的概念出現以來，血流動力學監測已經走了很長的路，但仍處於十字路口。隨著時間推移，更多的有創操作技術流行起來。長期以來，CVP已被使用和推薦用於指導膿毒性休克中的液體複蘇。然而，由於CVP無法預測精確的容量狀態，因此不應將其用於對液體管理指導臨床決策。近年來，人們已經開始青睞無創、更簡單的監測技術，這類技術的評估時間較短。最初，IVC直徑作為靜態參數進行了探索，研究顯示伴隨脫水，IVC直徑減少，表明需要給予液體。由於對IVC力學生理學的理解得到改善，ICU醫生開始應用呼吸時下腔靜脈直徑的變異。IVC CI是一種動態工具，已經有研究顯示其預測預負荷反應性。

        在本研究中，我們使用CVP和IVC CI來評估IVC CI的功效，並試圖找出兩種方式之間的相關性(如果有的話)。該研究符合其他關於CVP與IVC CI在液體複蘇中的相關性研究[12,13]。在液體複蘇中，CVP升高，IVC CI降低，與Ⅱ組相關性呈負相關(-0.626)(II組為-0.709，I組為-0.535)。這可能部分地解釋了II組比I組出現更多的液體，但差異無統計學意義(3.56±1.42 L對2.91±0.60 L)。這些發現與以前的研究相當。通氣方式對其也無影響(I組為-0.588，Ⅱ組為-0.562)。

        隨著複蘇時間推移，複蘇前基線和複蘇後兩組的結局變量(PR，平均血壓，pH值和堿剩餘)和死亡率的差異無統計學意義。尿量差異可以解釋為：在第二組中輸注了更多的液體，盡管兩組液體輸注之間沒有顯著的差別。在早期目標導向治療中，River等人使用的目標ScO2> 70%。然而，其他研究文獻表明膿毒症患者的低ScvO2的發病率顯示較少。由於在大多數患者中基線時ScvO2> 65%，盡管II組顯著增加，但其複蘇價值的並沒有得到肯定。兩組平均APACHE均為21，與預測死亡率為40%相比較(對應於APACHE評分為21分)我們的研究人群實際死亡率高達52.7%。

        盡管樣本量很小，但研究表明，IVC CI的測量對於膿毒性休克機械通氣患者的液體複蘇而言並不遜色於CVP，盡管它們各有局限性。因此，無論何時何地測量或解釋CVP都有困難或爭議時，IVC CI可用於指導膿毒性休克患者液體複蘇。用USG是來測量IVC CI一個重要的工具，因此，在重症醫學科輔助醫生進行液體複蘇決策的，和對患者進行床邊治療充的重要設備。

        研究不足

        IVC CI變異性大是研究的主要限製。聲窗差，特別是在無創通氣的患者，由於自發呼吸的努力和不合作的患者中常見這種情況。因此，如果操作人員缺乏經驗，可能會有虛假的價值導致過度和不足的估計。我們試圖通過使用固定的一個操作者進行測量，稍後由高級放射科醫師(Jyotsna Sen)進行評估來消除誤差。然而，仍然不能完全排除測量中的偏差。結果參數可能受到使用血管加壓素的影響。由於我們沒有研究使用血管加壓素的持續時間和劑量，我們無法說明其對達到終點的作用。我們沒有測量乳酸水平和清除率，而是在患者中計算了其代謝標記(堿剩餘)。同樣，盡管複蘇後ScvO2有所改善，但其基線值均在65%以上。此外，受試者死亡率較高的原因不能解釋。最後，由於單中心和小樣本量，尚不能確定結果是否可以推廣到大樣本患者人群。

        結論

        CVP/IVC CI與液體複蘇存在負相關。兩種方法均可用於複蘇，IVC CI不劣於CVP(完)。