關於破傷風

        破傷風，可謂人人盡知;但，預防破傷風的事你知道嗎?其實，不僅老百姓回答不了這個問題，而且很多臨床醫生也不見得能拿到分數。破傷風的預防，在世界上多個國家已經有了指南，而我國，還隻能到教科書中去找答案。

        目前，破傷風主動免疫在基層預防門診接種，而被動免疫由各醫院急診科完成，使得破傷風防治在一定程度上脫節，致使臨床醫生對破傷風的預防並不規範。近期，有豐富創傷救治經驗的北京大學人民醫院急診科、創傷救治中心副主任王傳林教授，聯合各學科多位專家完成了《中國破傷風免疫預防專家共識》，並對破傷風的預防進行了詳實解讀。

        讓我們來看看下邊的故事

        河北老王，今年50歲，年還沒過完就攤上大事了，命懸一線。

        除夕夜全家團聚，排行老二的老王也趕回家中。一大家子老老少少好不熱鬧，幾大桌子的盛宴更是妯娌們的辛勤傑作。一年到頭難得見麵的幾個兄弟團坐一桌，推杯換盞，把酒言歡。誰知酒過數巡，老王和三弟為點雞毛蒜皮的事情竟然動了氣，老王三弟隨即從院子裏抄起一塊髒磚，照著老王後腦就是一下……

        加上酒勁，老王一時沒反應過來，呆了一會兒伸手向後腦摸去，一手的鮮血，淋漓不盡。家裏人見狀，趕緊找了塊毛巾按住了傷口。很快血止住了，老王生著悶氣回家了。

        第二天酒醒了，老王看看傷口有點滲血，自己隨便用碘酒擦了擦。昨晚的事，怎麼也想不通，索性繼續躺在床上生悶氣。家裏人看傷口也沒繼續出血，都沒再當回事。

        到了初八一早，兒媳婦發現有些不對，老王脖子發硬，嘴僅能張開一指寬，腦子清楚，卻說不出話來……看著老爸在笑，兒媳嚷道：媽，我爸笑得好嚇人!

        到了下午，老王背開始向後抽，五六分鍾一次，一抽就是1分鍾，難受的老王在床上翻滾著，媳婦上床去扶他，一摸全身是汗，趕快喊來兒女說：你爸不對，趕緊去醫院!

        到了當地醫院，頭部CT未見異常，老王卻抽搐不停，異常痛苦，當晚淩晨1點多送到北京大學人民醫院急診。

        毒素猖狂，肆虐攻擊中樞神經係統，老王痛不欲生

        人民醫院急診科接診老王時，他已經是苦笑麵容，張不開口，言語不清，頸項強直，大汗淋漓，心率快，血壓不穩，並出現了吞咽困難，全身肌肉陣發性抽搐。抽搐的肌肉將老王的身體狠狠地向後扳，值班醫生第一反應——“角弓反張”。

        經詢問，老王平常不抽煙，既沒遺傳病，也沒三高，身體挺好的，隻是八天前挨了一板磚。

        接診醫生在家屬的指引下，看到了老王頭後右側，一個不足6厘米的傷口，表麵已經血痂覆蓋，觸之有波動感。為了進一步清理創傷，接診醫生輕輕揭掉上麵這層暗黑色的血痂，傷口已被膿液覆蓋，結合老王的“苦笑麵容”“角弓反張”，接診醫生考慮：破傷風。

        如此嚴重症狀的破傷風患者並不多見，接診醫生在給病人進行破傷風免疫球蛋白注射、傷口清創處理的同時，還通過北京大學人民醫院嚴重創傷救治體係啟動了上報流程。醫院急診科、創傷救治中心副主任王傳林通過了解病情，馬上聯係重症監護病房，給患者騰出一個單獨的病室，以最快時間將老王轉移了進去。

        此時的老王，已經全身不間斷抽搐了近20個小時，致使自主神經功能紊亂，如同沒有停息持續在做器械鍛煉，大量出汗、肌肉受損，加上麵部肌肉痙攣不能張口、不能進食，身體水電解質平衡呈失衡狀態，進而出現尿量少、血壓低、心率快、呼吸困難等病危表現……老王本人卻神誌清醒，清清楚楚地感受到每一次抽搐和神經功能紊亂帶來的痛苦，生不如死!

        破傷風是一種極為嚴重的疾病，死亡率高，需要采取積極的綜合治療，包括清除毒素來源，中和遊離毒素，控製和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治並發症等。

        為了避免老王因呼吸衰竭死亡，在告知了家屬相關風險和預後情況之後，重症監護室(ICU)為老王進行了氣管插管接呼吸機給予輔助呼吸，避免喉肌、膈肌、肋間肌痙攣引起的呼吸困難造成窒息;持續心電血氧血壓監測，密切觀察生命體征和血壓、血氧變化;留置尿管嚴格觀察尿量;開放靜脈通道給予消炎、鎮靜、補液及營養支持治療……ICU醫護團隊有序地為老王進行生命支持，希望老王能挺過“鬼門關”……

        中毒至深，多學科專家會診與毒素周旋

        老王入住ICU已經有24小時了，雖說用了鎮靜藥，但稍有點聲音，全身還會不自主地抽搐。從病發到現在，僅1天，老王卻因大量出汗、長時間抽搐，人已經明顯消瘦了。

        雖然接診醫生及時對傷口進行清創處理，消除了破傷風梭菌的來源，也注射了昂貴的破傷風免疫球蛋白(TIG)，對在老王血管裏肆虐的破傷風痙攣毒素進行了中和，並進行了消炎、鎮靜、補液等對症支持治療。但還有更多的風險在等著老王：不可逆的中樞神經係統中毒引起的骨骼肌持續抽搐，除可引起橫紋肌溶解致使體內肌酸激酶急劇上升，還可能造成肌斷裂、骨折、腎功能衰竭……同時，由於顱內調節肌肉舒張的部位被直接攻擊中樞神經係統的破傷風痙攣毒素封死，TIG的注射隻能抵抗在血管裏肆虐的破傷風痙攣毒素，對攻擊神經係統的痙攣毒素毫無辦法。此時隻能通過生命支持，盡可能地維持老王的生理機能，依靠老王自身的代謝，把毒素清除幹淨。

        而在等待清除病毒的這個過程中，醫務人員的重要任務是盡全力讓病人活下來。

        為此，醫院組織來自急診外科、麻醉科、神經內科、神經外科、ICU的專家到重症監護室進行緊急會診，一起商討老王的救治方案：

        1.老王入住ICU病房單人病室，有利於生命支持和康複，環境應盡量安靜，避免聲光刺激，減少痙攣發作。

        2.控製和解除痙攣：這步是治療過程中很重要的一環，采取冬眠+肌鬆治療，交替使用鎮靜、解痙藥物，持續低劑量泵入，在保證呼吸平穩的前提下，讓老王安靜下來，以減少老王的痙攣和痛苦。

        3.監測肌酸激酶同時注意液體平衡，保證液體入量，防止橫紋肌溶解。

        4.繼續青黴素、甲硝唑抗炎治療，抑製破傷風梭狀杆菌繁殖，盡可能調撥TIG中和血液中的遊離毒素;嚐試尋找還在生產破傷風類毒素疫苗的廠家，為激活老王的主動免疫應答機製尋找機會。

        5.繼續做好傷口處理，應在抗毒素治療後，在良好麻醉、控製痙攣下進行，徹底清除壞死組織、異物等。

        6.防治並發症，如若老王抽搐頻繁、藥物又不易控製，應盡早行氣管切開，以便改善通氣，防止窒息、肺不張、肺部感染;勤翻身、拍背，預防墜積性肺炎;專人護理，防止意外。

        7.營養對症治療，補充水與電解質平衡，必要時可采用中心靜脈腸外營養。

        對破傷風，別小視，這些你真的該知道

        當天，看到王傳林老師為患者轉發的募捐微信：在臨床工作了不少年，因專業的關係，經常接觸到外傷傷口，其中破傷風病人並不罕見，而包括很多醫務人員在內的廣大民眾，並沒完全了解它，每每看到因“小”傷口花“大”價錢，仍救命無助時，非常痛心。所以完成專家共識，期望能幫助到各位正確認識這個並不小的病，但願世間人無病，寧可架上藥生塵。

        王傳林老師對《專家共識》做了詳實解讀。

        1.破傷風到底是怎麼回事?

        破傷風，是以芽孢形態廣泛存在於大自然的破傷風梭狀杆菌，在機體缺氧、感染的環境下進入機體，變成滋養體，分泌毒素，從而引起的一種急性中毒性病死率高的人畜共患病。在臨床上常以骨骼肌持續性痙攣和對外界刺激反射興奮性增高為特征，它是目前唯一一種可以用疫苗預防的非傳染病。需要重點說明，破傷風不經空氣傳染，是中毒性疾病，或者可以說是感染性疾病造成的中毒。

        2.什麼情況下可能會得破傷風?

        有外傷都有發生破傷風的可能性，尤其是傷口大而深、損傷嚴重、有汙染化膿的更應該加強防範。但一些不被注意的外傷，如剔牙、掏耳朵、擦破肛門等也有可能引發破傷風。

        (1)皮膚黏膜破損傷口均有可能(各種類型和大小的創傷都可能受到汙染)。

        (2)典型的高風險有汙染加感染傷口，比如：開放性骨折、含鐵鏽或土壤的傷口、小而深的刺傷、盲管外傷、火器傷;手腳刺傷後，以泥土、香灰、柴灰等土辦法敷傷口止血。

        (3)非典型的外傷史：局部皮膚摩擦傷、輕微劃傷、牙齦感染、出血、潰瘍、膿腫等。

        (4)不潔分娩的產婦和新生兒(這種情況目前不多了)、非正規的人工流產術、中耳炎、壓瘡、拔牙及宮口放避孕環、吸毒人員。

        (5)容易忽視的：動物咬傷、燒傷、燙傷、凍傷等。

        (6)甚至有些病人發病後仍找不到明顯的傷處，外傷很輕微，不典型或無明顯外傷史發生破傷風的占39.1%。

        3.破傷風的致病因素：破傷風梭狀杆菌

        破傷風梭狀杆菌是一種厭氧性革蘭氏陽性杆菌，在自然界分布非常廣泛(土壤裏、灰塵中、人或動物的糞便中等均可以發現它的存在)，但請不要恐慌，它平時是以芽孢的形式存在的。

        但有傷口不做處理時，很容易被大自然中存在的細菌侵入感染，在傷口缺氧的條件下，大自然廣泛存在的破傷風梭狀杆菌(芽孢)就會侵入傷口，開始發芽繁殖(稱滋養體)，滋養體繼而分泌兩種外毒素——破傷風溶血毒素、破傷風痙攣毒素;其中破傷風溶血毒素與發病無關(僅在局部感染中發揮作用，對破傷風臨床症狀關係不大)，而破傷風痙攣毒素才是引起破傷風一係列臨床症狀的最主要神經毒素。

        4.破傷風痙攣毒素，是目前已知最強的毒物

        破傷風痙攣毒素，人致死量是2.5ng/kg(ng即納克，1微克=1000納克)

        該毒素可通過三個途徑到達大腦：①傷口經過細菌感染分泌毒素，首先由神經纖維的間隙逆神經突觸播散，到達脊髓前角，上行達腦幹;②也可通過淋巴液轉運到血流中，廣泛擴散到組織中，使毒素廣泛被神經-肌肉結合處不可逆地攝取，運到大腦;③毒素可直接入血，造成全身播散，周圍神經攝取毒素，快速到達中樞神經係統。

        破傷風痙攣毒素進入大腦後，封閉大腦對肌肉舒張的調節器，造成強烈的收縮，也就是說，毒素通過幹擾各種神經遞質釋放，包括抑製性介質釋放，因此缺乏神經興奮的抑製性介質及抑製性神經元協調作用，致使伸肌和屈肌同時強烈收縮，肌肉強直。

        病人表現包括肌強直和肌痙攣。通常最先受影響的肌群是咀嚼肌，隨後順序為麵部表情肌，頸、背、腹、四肢肌，最後為膈肌，造成張口困難和牙關緊閉，腹肌硬如板狀，頸部強直、頭後仰;當背、腹肌同時收縮，因背部肌群較為有力，軀幹因而扭曲成弓，形成“角弓反張”或“側弓反張”。肌痙攣是在肌強直基礎上發生的，且在痙攣間期肌強直持續存在，病人常因麵肌痙攣表現為皺眉、“苦笑”臉;因咽肌痙攣造成喉頭阻塞、吞咽困難、嗆咳;呼吸肌和膈肌痙攣造成呼吸困難、發紺、呼吸驟停;膀胱括約肌痙攣造成尿瀦留。強烈的肌痙攣，可使肌斷裂，甚至發生骨折。患者死亡原因多為窒息、心力衰竭或肺部並發症。

        5.破傷風的潛伏期有多長?

        破傷風的潛伏期有長有短，短的兩三天，長的可達3周，甚至幾個月。但大多數情況是30天之內。潛伏期與病情的危重程度呈相關性，外傷處離中樞神經越近，潛伏期越短，病情越重，反之，潛伏期長，病人相對會輕些。通常7天內發病病情嚴重，超過10天的相對要輕一些。

        6.出現了這些，你可能患上了破傷風

        凡有外傷史或感染化膿病灶史;出現肌肉緊張，首先表現為顏麵、咽喉、頸、背腹及四肢肌肉酸痛痙攣、張口不易、言語不清、吞咽不便等;出現牙關緊閉，張口困難的強烈提示。

        7.哪些人，可能不得破傷風?

        1988年開始，我國開展了注射百白破疫苗覆蓋率90%以上的行動。這樣，88年後出生的人，生後三、四、五月各打一針百白破，1歲半加強一針，6歲再打一針百破，打過此三次共5針的人，體內產生足夠抗體，並形成記憶免疫，可至少維持10年，能夠防範破傷風的發生，使破傷風的發生變得越來越少了。

        8.哪些人，患破傷風的可能性大?

        1988年以前出生沒注射過全程破傷風疫苗的人。

        88年之前出生的人群，特別是78年之前的，因我國百白破疫苗覆蓋率不足，尤其是農村的老人，因沒有注射或沒有注射全程的疫苗，體內沒有破傷風抗體，對破傷風沒有抵抗力。而破傷風細菌以無害的芽孢形式廣泛存在於大自然中，而它一旦進入傷口，在缺氧環境下，會被“喚醒”變成滋養體，分泌毒素，造成機體中毒而發病。

        9.打過破傷風疫苗的人，還會得破傷風嗎?

        這個得看注射後的時間：

        ①如果注射後的5年內，體內抗體充足，不用擔心破傷風。

        ②注射後5-10年，體內有抗體，但水平會有所下降，不放心的患者(傷口深、汙染重)可以考慮補打一針破傷風疫苗;可以快速產生抗體，而避免破傷風的發生。

        ③注射後10年以上者，體內抗體水平較低，建議處理傷口同時，要補打破傷風疫苗。

        10.破傷風疫苗、破傷風針，傻傻地分不清?

        破傷風疫苗是以破傷風梭菌經培養提取梭菌產物破傷風痙攣毒素，並進行毒性封閉脫毒，製得的破傷風類毒素作為抗原，注射於人體後，可產生相當多的抗體，常被稱為主動免疫，即主動促使人體產生足夠的抗體，獲得足夠的免疫力。

        破傷風針是個俗稱，常用的有兩種，破傷風免疫球蛋白(TIG)和破傷風抗毒血清(TAT)，是最常用的被動免疫製劑。用於未接受或未完成全程主動免疫注射，而傷口汙染、清創不當以及嚴重的開放性損傷患者。TAT能引起過敏反應，所以在注射前必須先做過敏試驗。兩個均屬於外源的抗體，注射後起中和體內遊離的破傷風病毒作用，但維持時間短。

        11.什麼是主動免疫，什麼是被動免疫?

        (1)主動免疫：通過注射破傷風疫苗，使人體產生抗體以達到免疫目的，被稱為基礎免疫。通常前後共注射三次：首次肌肉注射0.5ml，間隔一個月再注射0.5ml，7個月再注射0.5ml，三針後可獲得較為穩定的基礎免疫力，這種免疫力可保持10年。以後每隔5年追加注射一次(0.5ml)，便能保持足夠的免疫力。免疫力在首次注射後10日內產生，30日後能達到有效保護的抗體濃度。有基礎免疫力的人，傷後不需注射破傷風針，隻要注射破傷風類毒素疫苗0.5ml即可獲得足夠免疫力。

        (2)被動免疫：該方法適用於未接受或未完成全程主動免疫注射，而傷口汙染、清創不當以及嚴重的開放性損傷患者。破傷風免疫球蛋白(TIG)和破傷風抗毒血清(TAT)是最常用的被動免疫製劑。

        12.破傷風預防最重要的是什麼?

        破傷風的預防最重要的是傷口的處理。老王發生了破傷風，就是沒有處理傷口。通常正確的做法是：注射破傷風疫苗主動免疫，正確處理傷口，以及在傷後采用被動免疫預防發病。

        外傷後破傷風預防的根本是規範處理傷口，其作用：①最大可能消除殘留細菌;②消除形成缺氧及感染的環境，即使少量細菌留在傷口，人體可以清除掉。

        在我國，破傷風預防存在四大誤區

        誤區一：外傷不管什麼情況一律應用破傷風針

        ①創傷後一律應用破傷風抗毒素(TAT)或破傷風免疫球蛋白(TIG)的被動免疫;②有限醫療資源造成巨大的浪費。

        誤區二：該應用時卻不應用

        某些非外傷性的損傷，例如：肛周膿腫、結腸穿孔、中耳炎等很少考慮到有破傷風感染的可能，臨床醫生未想到有破傷風的風險，未進行破傷風主動免疫。

        罹患該類損傷疾病時，應該應用破傷風抗毒素，同時要接種破傷風類毒素(即單價破傷風疫苗)，促使其產生長期抗體，得益長效保護。

        誤區三：24小時之內才有效

        破傷風抗毒素外傷後24小時之內用才有效，超過24小時不給用

        破傷風潛伏期3天至數周，多數為1-2周，傷後24小時之內甚至稍晚應用，都能起到預防作用

        通常TAT可持續4-5天，TIG 2周左右，臨床上應強調盡快使用(傷口髒，高風險的傷口、未注射過破傷風疫苗的甚至可以一周後再打第二次)，但隻要未發病兩周內應用，都應視為有預防作用。對於部分潛伏期長的患者，僅靠破傷風抗毒素來預防是不現實的，需要考慮加強接種破傷風疫苗來激活患者對破傷風的主動免疫應答機製。

        誤區四：用破傷風抗毒素後就不會患破傷風

        除了老百姓，很多醫務人員也是這樣認為的，打了破傷風針，產生抗體了，就不會得破傷風。這個觀念是錯誤的。

        破傷風針是單純外源的抗體，維持時間很短，隻能維持幾天或幾個小時，但破傷風的潛伏期可以是三周，甚至更長時間，僅注射破傷風抗毒素是不能保證不得破傷風的。隻有注射過三針疫苗，體內產生足夠抗體，才能確保不得破傷風。

        被動免疫給體內帶來的抗體隻能持續2-3周，不能帶來人體對破傷風杆菌的持久免疫力，持久的免疫力是依靠破傷風疫苗在體內產生的主動免疫。

        接觸破傷風病人會被傳染嗎?

        看來，大家真是需要正確認識破傷風啦，破傷風是目前為止唯一一個可以用破傷風疫苗預防的中毒性疾病，它不經空氣傳染，是一個因外傷感染造成傷口細菌分泌毒素引起的中樞神經係統中毒性疾病。

        破傷風杆菌大自然裏到處可見，但是以芽孢形式存在，正常情況下不會對人體造成傷害。所以破傷風病人是不傳染的，但接觸破傷風病人傷口的物品，需要嚴格消毒，因為破傷風杆菌芽孢很難消滅，需要高溫高壓來滅菌。