讓我們從這個真實的故事講起…… 　　

　　1981年3月30日，有精神病史的26歲青年約翰·欣克利（John Hinckley）因迷戀模仿電影《出租車司機》裏的年輕明星喬迪·福斯特（Jodie Foster），為吸引她的注意，模仿電影中的男主角的樣子，出現在暗殺現場，企圖行刺裏根總統。這讓裏根總統嚴重受傷，射入的子彈離裏根的心髒僅3英寸，總統新聞秘書詹姆斯.布雷迪（James Brady）嚴重腦損傷。案發後，欣克利被關入聖伊麗莎白醫院，這是美國一家很古老也很有名的精神病院。20 多年來，美國政府一直拒絕對其進行任何形式的釋放。

　　現在，讓我們看看這個一直未受重視的問題……

　　研究顯示，精神障礙所造成的負擔在我國疾病總負擔中位居首位。近年來，全國各地的精神病患者殺人、傷人案件頻頻發生，這已成為危害社會公共安全的一大隱患，給公眾帶來極大的危害和不安全感。數字龐大的肇事、肇禍精神病患者不但散居在社會多個角落，且其行為反複無常，令人防不勝防。精神病患者不能辨別是非、不能控製自我且缺乏刑事責任能力，其很難被追究刑事或民事責任，無辜的受害者對此無可奈何，這給社會留下了一道道難題。很多人為此歧視和痛恨精神病患者，有的患者家屬將其像動物一樣看管起來，更有甚者放棄對其的撫養和看護，任其流浪街頭，所以，這些患者既是害人者，也是不幸的受害者。針對這樣一個讓社會頭痛的問題，本期和下期推出“關注重性精神病肇事、肇禍”專題，從全科醫生醫療幹預的角度，詳細介紹此類患者的病因和危害特點，並逐一列出其應急處理、日常管理等內容，希望通過該專題引起社會對此類患者的關注，也加強補充全科醫生管理重性精神病所需的專業知識。

　　相關定義

　　重性精神疾病

　　重性精神病患者發病時，對疾病的自知力或對行為的控製力喪失，產生可能危害公共安全和他人人身安全的行為，當病程時間持續較長時，患者的社會功能可嚴重損害。目前，我國要求社區管理的重性精神病主要包括精神分裂症、雙相情感障礙、偏執性精神病、分裂情感性精神障礙和癲癇所致精神障礙等。

　　滋事、肇事、肇禍

　　輕微滋事 指有滋擾鄰裏、出醜、揚言鬧事等威脅公共安全或自身及他人人身、財產安全的行為，尚不夠行政拘留處罰。

　　肇事、肇禍 肇事指違反《中華人民共和國治安管理處罰條例》、後果較嚴重的行為。肇禍指違反《中華人民共和國刑法》及其他嚴重危害社會治安的行為。

　　肇事、肇禍均表現為衝動和暴力。衝動行為指突然產生且常導致不良後果的行為。暴力行為指故意造成財物或他人身心傷害的行為，攻擊對象為自己、他人或物體。衝動和暴力行為不是精神症狀，正常人中也有，這裏主要指受精神症狀影響的異常行為。與其有關的精神症狀包括幻覺、妄想、思維邏輯障礙、病理性激情、意識障礙，其中以妄想最多見，攻擊的對象多為親朋好友、熟人或鄰居。

　　引發肇事、肇禍常見的病種

　　精神分裂症 衝動與暴力行為主要受幻覺和妄想影響所致。患者有被害妄想時，由於感到害怕可出現“自衛”心理；命令性幻聽可指使患者攻擊他人。還有一些攻擊與暴力行為是精神病性紊亂和精神運動性興奮所致，與幻覺妄想無關。

　　心境障礙 急性躁狂發作的患者可因激惹情緒、要求未得到滿足或活動受限而出現衝動與暴力行為。抑鬱發作患者擔心自己的罪惡連累親人或擔心自己死後無人照顧家人，即可出現殺死親人後再殺死自己的擴大性自殺。

　　器質性精神障礙 無論是急性還是慢性的腦器質性障礙（如癡呆或精神發育遲滯等）患者，其都可因判斷力下降、意識障礙或病理性激情情緒導致衝動和暴力行為。其通常具有突發性、紊亂性、波動性和突然消失的特點。其中癲癇性人格改變的患者可因固執、報複和判斷力下降等多因素影響表現出衝動和暴力行為，更具有殘忍性和毀滅性。

　　偏執性精神障礙 患者可對其妄想中的人（如對嫉妒的配偶或鍾情妄想的對象）采取攻擊行為。但妄想有係統性、內容固定且有一定的現實基礎，患者人格相對完整。

　　此外，“精神活性物質濫用”雖未納入重性精神疾病病種，但這類患者也可出現衝動和暴力行為。例如，醉酒時大腦處於去抑製狀態，患者情緒不穩定、判斷力和控製力受損，易導致衝動和暴力行為；酒精依賴患者突然戒酒，可因易激惹或譫妄狀態出現衝動和暴力行為；海洛因等物質依賴者常因難以忍受的戒斷症狀而渴求藥物或毒品，在遭到拒絕時也可引發傷害；可卡因過量可致躁狂樣表現，並因譫妄狀態出現嚴重的暴力行為。

　　危險因素及評估

　　如何能夠預測哪些精神病患者發生肇事、肇禍的危險性大？目前，對於重性精神疾病患者肇事、肇禍行為產生的機製尚知之甚少，預測有較大的困難，但或許可通過了解這種行為與哪些因素有關而去減少相關傷害的發生。

　　根據目前的研究，以下情況與重性精神病患者發生肇事、肇禍行為有極為密切的關係：男性，青壯年；既往有攻擊、衝動行為或犯罪史；既往有嚴重自傷、自殺行為史；既往有藥物、酒精濫用史；目前有明顯的與被害有關的幻覺、妄想、猜疑、激越、興奮等精神病性症狀；目前有攻擊性、威脅性語言或行為；目前有明顯的社會心理刺激；目前有藥物、酒精濫用史；目前缺乏較好的社會支持係統；具有衝動、判斷力差、不成熟、情緒不穩、自控力差等性格特征或反社會型、衝動型人格障礙；早年家庭環境不良，遭受父母虐待。

　　在以上因素中對於評估、預測肇事、肇禍行為較為重要的因素有：男性患者，既往有攻擊衝動行為、嚴重自傷、自殺史，目前有精神症狀和攻擊性、威脅性語言或行為。

　　依據衛生部《重性精神疾病管理治療工作規範》（2012年版），精神病患者肇事、肇禍的危險度從無、輕到重可分為6級，見上表，這是對其管理的依據。