病曆摘要

        患者女，67歲，因肢端麻木20d，口周麻木15d，行走不穩和精神異常10d，於2013年12月20日入院。患者入院前20d出現對稱性手足肢端麻木，約5d後發展至口周、舌體麻木;入院前10d出現頭暈、行走不穩，無吞咽困難和飲水嗆咳，無肢體無力，無惡心、嘔吐，無發熱;隨後，逐漸出現亢奮、言語增多、詞不達意，時有視、聽幻覺，雙上肢偶有不自主抖動、睡前明顯，遂就診於我院神經內科。門診初步診斷為共濟失調、精神障礙原因待查，收入院。

        既往史 入院前1個月因全身多處皮疹伴瘙癢就診於外院，診斷為濕疹，予中藥治療，1周後逐漸好轉。否認食物和藥物過敏史，無特殊個人史和家族史。

        入院體格檢查 體溫36℃，呼吸16次/min，脈搏74次/min，血壓124/80mmHg。四肢遠端散在暗紅色陳舊丘疹。心、肺、腹部檢查未見異常。

        神經係統專科檢查 神誌清晰，欣快，言語流利，記憶力減退;雙瞳孔等大等圓，眼動充分，可見水平及垂直方向的粗大眼震;餘顱神經檢查未見異常;四肢肌力5級，肌張力低，腱反射減低，病理征未引出;四肢遠端痛溫覺減退、音叉震動覺和關節位置覺減退，羅姆伯格(Romberg)征陽性;腦膜刺激征陰性。腦脊液常規、生化、14-3-3蛋白未見異常。血、尿毒物篩查陰性。

        肌電圖檢查 上、下肢周圍神經源性損害，軸索損害為主，運動、感覺神經均受累且以後者為重。

        腦電圖檢查 基本節律為9~10Hz，各導聯較多4~6Hz慢波。

        頭顱磁共振成像檢查 雙側基底節多發陳舊腔隙性腦梗死;頸部磁共振成像檢查未見明顯異常。

        診斷為周圍神經病和精神障礙，每日給予靜脈輸注激素(地塞米鬆10mg連用7d，繼之地塞米鬆5mg連用7d)、硫辛酸(0.45g)、神經節苷酯(100mg)、複合輔酶(400U)，肌內注射維生素B1(100mg)和甲鈷胺(500μg)。治療第6天，患者精神狀況基本恢複正常，上肢抽搐消失;治療第12天，口周及肢體麻木症狀減輕;治療第14天，患者精神和行走恢複正常，頭暈、口周及肢體麻木明顯好轉。

        入院後反複追問病史，得知患者於入院前2個月餘因“胃炎”就診於某私人診所，給予呋喃唑酮0.6g/d口服。應用2周，患者仍有腹痛、噯氣等上腹部不適，自認為“胃炎”未完全緩解。此後，又自行多次在藥店購買該藥，用量用法同前，至入院前10d停藥。患者共服用呋喃唑酮約60d，累計劑量約達36g。服藥期間無合並用藥，無高酪氨酸飲食，無飲酒。結合大劑量呋喃唑酮服藥史、臨床表現和輔助檢查，診斷為呋喃唑酮過量致周圍神經病和精神障礙。2014年1月10日患者出院，出院時患者精神和行走恢複正常，頭暈、口周及肢體麻木病情明顯好轉。

        半年後隨訪，患者僅四肢遠端仍有輕度麻木和皮膚色素沉著，餘均恢複正常。

        討論

        本例患者出現全身皮疹、雙側對稱性周圍神經損害和精神障礙前有大劑量呋喃唑酮服藥史，且為單獨用藥，患者自行停藥後10d入院，經對症支持治療後症狀逐漸好轉，考慮其症狀為呋喃唑酮所致。患者入院後血、尿毒物篩查結果顯示陰性，考慮可能與呋喃唑酮半衰期短(僅數小時)且停藥時間較長、檢查時藥物濃度已低於檢出範圍有關。

        一般認為，呋喃唑酮毒性較小，但當每日劑量超過0.4g或總量超過3g時易發生不良反應。本例患者出現全身皮疹伴瘙癢，雙側對稱性周圍神經損害和精神障礙，不良反應多且症狀嚴重，可能與日劑量高、療程長致呋喃唑酮體內蓄積中毒有關。呋喃唑酮引起的藥疹可表現為蕁麻疹、麻疹樣紅斑、固定型紅斑及皮肌炎樣藥疹等，其中以蕁麻疹最常見。本例患者出現的皮疹考慮為藥物過敏性蕁麻疹。該藥所致周圍神經損害具有遲發性特點，一般見於服藥後1~3個月。本例患者在服藥近2個月後出現周圍神經受損症狀。該藥引起神經損害的發病機製尚不清楚。呋喃唑酮引起精神障礙的報告不多見，精神障礙的出現可能與大劑量用藥相關。該藥是單胺氧化酶抑製劑，大量服用可致劑量依賴性單胺介質功能亢進，出現興奮性精神症狀。

        目前，我國基層醫院應用呋喃唑酮治療胃炎常見。本例患者服用呋喃唑酮時日劑量過大、療程過長，屬用藥不當。醫生在開具處方時，應向患者說明長期用藥可能出現的不良反應，以避免患者自行購藥、服藥致藥物過量。呋喃唑酮為處方藥，本例患者多次自藥店購得該藥，提示對藥品零售企業處方藥經營的監管力度亟待加強。