縱觀冠脈介入治療的發展曆程，與10年前相比，對經皮冠脈介入（PCI）術後雙聯抗血小板藥物使用時間的推薦似乎又回到了原點。而霍勇教授並不認為這是一個簡單的回歸，他將其稱之為一個高層次的循環。霍教授介紹道，以藥物洗脫支架（DES）為例，10年前，美國食品與藥物管理局（FDA）對置入DES後雙聯抗血小板治療時間的推薦為3～6個月。2006年公布的BASKET—LATE研究結果，引起了廣大學者對 DES支架內血栓的關注。該研究提示，由DES帶來的靶血管血運重建率（TVR）降低的益處可能逐漸被DES遲發晚期支架內血栓的風險增加所抵消。同年，歐洲心髒病學會（ESC）年會上公布的幾項臨床試驗結果，也對DES的臨床應用提出了挑戰。上述研究結果的公布如重磅炸彈一般，在令人震驚之餘，也引發了學界對延長雙聯抗血小板治療時間的討論，甚至建議應終身應用。隨著人們認識不斷深入，加上技術的改進及他汀類等藥物的使用，人們逐漸發現支架內晚期血栓形成的風險亦並不似想象中般嚴重。因此，隨後2年的指南推薦PCI術後雙聯抗血小板治療時間為1年。根據目前研究證據，雙聯抗血小板治療時間似還有再縮短的趨勢，在應用新一代DES的情況下，與1年相比，使用雙聯抗血小板藥物3個月的終點事件並無顯著差異。霍勇教授認為，上述研究雖然隨訪時間較短，尚待更長時間隨訪的結果，但雙聯抗血小板藥物的使用時間縮短已漸成趨勢。針對這一問題，Smith教授則認為，最安全地應用抗血小板藥物的時間即為遵循指南製定的時間。美國最新指南推薦，無論置入裸金屬支架（BMS）還是DES，術後均須接受雙聯抗血小板治療1年。 [詳細]

Cohn教授介紹，國際上多項前瞻性隨機對照研究已證實，經皮冠脈介入治療（PCI）在某些特定類型冠心病患者中有令人振奮的療效。而在許多其他類型患者中，如合並糖尿病的冠心病患者，有證據表明冠脈旁路移植術（CABG）的療效明顯優於PCI。當冠脈彌漫病變、同一分支多處狹窄時，如在狹窄處置入多個支架，必將損害支架遠端的心肌功能。因PCI術後保證支架遠端的左室收縮功能對患者的轉歸極其重要，同時我們不得不考慮，日後一旦須行CABG時橋血管吻合所需的空間。因此，在許多心髒中心，單一冠脈內可置入的支架數量正受到越來越嚴格的限製。在未來幾十年裏，根據患者和病灶特點將冠心病分型，並針對各種亞型評價和比較CABG和PCI的早期和遠期療效，為患者選擇最佳個體化治療方式、提供更豐富和詳實的循證醫學證據，仍將是研究熱點。胡盛壽教授談道，2012年公布了ASCERT研究隨訪4年的結果，提示對65歲以上、2支或3支冠脈病變、無急性心梗症狀的患者，CABG組死亡率顯著低於PCI組。FREEDOM研究亦證實，對糖尿病和進展期冠心病患者，CABG療效優於PCI。上述結果提示，CABG仍具有PCI不能完全替代的位置。同體外循環（on-pump）相比，非體外循環（off-pump）CABG的優點、風險和早中期結果仍無定論。2012年發布了2項隨機對照研究結果，CORONARY研究提示，on-pump和off-pump兩組術後30天全因死亡無顯著差異，off-pump組術後血製品使用率、圍術期出血再手術率、急性腎損傷和呼吸道並發症發生率顯著較少；術後早期重複血運重建率顯著升高。ROOBY研究提示，與on-pump相比，off-pump組術後有效血運重建率較低，術後1年不良事件發生率較高。上述結果提示，off-pump在近期有優勢，但遠期可能增加心血管事件。 [詳細]

談到慢性心衰藥物治療領域進展，黃教授認為不得不提的藥物是伊伐布雷定和醛固酮受體拮抗劑，Greenberg教授表示認同。黃教授指出，2012年，伊伐布雷定這種新藥治療慢性心衰的療效獲得肯定，其主要依據為SHIFT及其分支研究。歐洲心髒病學會（ESC）在指南中推薦該藥用於已接受循證劑量有效藥物[如血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、β受體阻滯劑]治療心率仍≥70 次/分的患者，或不能耐受β受體阻滯劑者。Greenberg教授補充，伊伐布雷定降低心衰患者心率、改善射血分數降低心衰患者病程進展是毫無疑問的，對單用β受體阻滯劑不能有效控製心率或β受體阻滯劑其他效應（如降壓）限製其劑量滴定者，伊伐布雷定可作為一種補充用藥。關於醛固酮受體拮抗劑，Greenberg教授指出，相關研究顯示，在ACEI和β受體阻滯劑基礎上，其可作為射血分數降低心衰患者的一線用藥。黃教授亦提到，既往該類藥物隻適用於紐約心功能分級（NYHA）Ⅲ～Ⅳ級者，根據EMPHASIS研究，其適應證擴大至NYHAⅡ級。RALES、EPHESUS和EMPHASIS研究提示醛固酮受體拮抗劑對伴收縮功能異常的心衰患者有效，Greenberg教授希望上述研究結果可推動其在合適患者中更廣泛應用，並指出未來幾年或許可自TOPCAT研究結果了解這類藥物在射血分數保留心衰患者中是否安全有效。黃教授補充，對上述藥物的認識使得慢性心衰治療流程因此改變：先以利尿劑消除液體瀦留，繼而應用可改善預後的藥物（主要為ACEI和β受體阻滯劑）並以滴定方法使其達目標劑量或最大耐受劑量；效果仍不滿意時，首先推薦加用醛固酮受體拮抗劑，而既往則是較平衡地推薦地高辛（適用NYHAⅡ級）、醛固酮受體拮抗劑（適用NYHAⅢ～Ⅳ級）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB，適用NYHAⅡ～Ⅳ級）。 [詳細]

CONFIRM試驗首次證實心房顫動（房顫）維持可能與局灶激動或房顫轉子（FIRM）有關，對房顫患者，針對FIRM的消融聯合傳統消融可獲得較單純傳統消融更高的成功率，其意義得到兩位教授肯定。Day教授認為其帶動了識別和標測房顫轉子和驅動子的其他技術設計。張教授同意並補充，其對提高經導管消融治療房顫、尤其是持續性房顫的成功率意義重大，在研究治療目標的同時對機製的探尋也更深入。治療：用藥仍在權衡，技術不斷創新。歐洲心髒病學會（ESC）在房顫處理指南中已將導管消融作為一線治療。張教授指出，就我國而言，藥物仍是房顫主要治療手段；對陣發性房顫，在國內領先中心由經驗豐富術者行導管消融可作為一線治療。華法林是目前預防房顫腦卒中和血栓栓塞事件的首選，但其局限性限製了臨床應用；新型口服抗凝藥無須監測，可更有效減少出血，但價格貴、無監測指標和有效拮抗劑，在我國能否取代華法林還待驗證。房顫節律與頻率控製也頻遭探討。Day教授提起，《循環》（Circulation）一項研究報告，在房顫患者中，節律控製策略與卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）發生率低相關，該獲益在卒中中危或高危患者中尤其顯著。張教授評價，房顫最終一定是以恢複竇性心律為理想目標，隻有如此才能達到恢複心功能和預防卒中目的。雖然AFFIRM研究曾顯示房顫節律控製和室律的遠期影響相同，建議不必過分強調節律控製，但其在研究人群和節律控製方法方麵存在局限性。隨著治療手段改進，節律控製應成為最重要目標。 [詳細]

據葛均波教授介紹，自2010年PARTNER研究結果公布以來，TAVI引起了國際心血管同行的高度關注，TAVI也取得突破性的發展。截至目前，全球已實施6萬多例TAVI手術。國內至今已有數家醫院累計開展近40例TAVI手術，積累了一定經驗。2012年，TAVI相關研究取得較大進展。FRANCE -2及PARTNER-A研究2年隨訪結果為TAVI提供了更多證據，再次證實TAVI在高危主動脈瓣狹窄（AS）患者中的療效，而呂迪格·朗格（Ruediger Lange）等在低危患者中的研究則為在低危患者中實施TAVI帶來希望。基於目前令人鼓舞的研究證據，2012美國多學會TAVI專家共識及歐洲心髒病學會（ESC）心髒瓣膜病管理指南對TAVI治療作出了建議。美國多學會TAVI專家共識建議對符合以下條件的患者行TAVI：重度症狀性、三葉性鈣化性主動脈瓣狹窄（CAS），解剖適合TAVI，預期壽命＞12個月，外科手術禁忌；對於外科手術高危[PARTNER研究標準：美國胸外科醫師學會（STS）評分≥8分]且解剖適合的患者，TAVI可作為外科手術之外的另一種合理選擇。ESC心髒瓣膜病管理指南提出，重度症狀性CAS、“心髒團隊”認為不適合外科手術、預期壽命＞12個月、預計TAVI術後生活質量可以改善的患者為TAVI的Ⅰ類適應證（B級證據），而適合外科手術的高危、重度症狀性AS，但“心髒團隊”根據患者的個體危險分層及解剖合適性傾向於實施TAVI術的患者為TAVI的Ⅱa類適應證（B級證據）。 [詳細]

2012年5月以來，歐洲7國及ESH陸續出台立場聲明，總結現有經驗，指明研究方向，規範經皮導管射頻消融去腎交感神經術（RDN）健康開展。我國複旦大學附屬中山醫院、中國醫學科學院阜外心血管病醫院等也就RDN在中國應用的可能性做了初步嚐試與研究。6月19日，《中國醫學論壇報》邀請高血壓、心髒介入、腎病領域多位權威專家，就“RDN在中國的知與行”展開研討。適應證是討論焦點之一，專家認為，隻有經有資質專科醫生判定的難治性高血壓患者，才可考慮作為RDN適用人群，並強調須認真排除繼發性高血壓和影響降壓藥療效的因素。HTN-3研究（計劃納入530例患者、采用動態血壓監測、對照組接受假手術）目前正在進行。談到RDN，Mancia教授首先對其治療難治性高血壓的廣闊前景予以肯定。關於受到廣泛關注的原因， Zanchetti教授指出，不僅是因為有相當多患者血壓很難降至靶目標，而且還涉及病理生理機製。但三位教授一致認為，RDN目前仍需更多研究證據支持。至於具體需在哪些方麵開展研究，三位教授發表了各自觀點。Mancia教授認為以下數據是必需的。首先，鑒於會對腎動脈造成一定損傷，須獲得長期療效和安全性數據。其次，目前關於去神經降低動態血壓有效性的證據有限，仍需更多相關數據。再次，應闡明去神經後為什麼患者需服用的藥物仍與之前類似。最後，近期研究顯示多藥治療可能標誌著心血管風險不可逆，那麼對難治性高血壓患者，降壓是否可減少心血管事件，血壓須降至多少才會減少，均須證實，這可能是最重要的一點。
Zanchetti教授提到，雖然Symplicity-1和Symplicity-2研究提供了支持性數據，但仍需基於動態血壓監測的安慰劑對照研究，以明確入選患者確實為難治性高血壓，並在降壓效果中排除“白大衣”因素幹擾。究結果能回答目前的一些質疑。 [詳細]